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J’ai la jambe droite enflée depuis mon retour de vacances

[10/10/2008]  |

Une femme de 31 ans se présente à votre consultation pour des douleurs des membres inférieurs qui ont été récemment majorées dans les suites d’un traumatisme.

Consultation 1

Une femme de 31 ans se présente à votre consultation pour des douleurs des membres inférieurs qui ont été récemment majorées. Elle présente depuis des années des lourdeurs des jambes et des épisodes d’oedème des chevilles, le soir, lorsqu’elle a beaucoup piétiné dans la journée. La patiente est institutrice et pense que la position debout prolongée est la source de ses problèmes, problèmes pour lesquels elle n’a cependant jamais consulté.
Lors de ses vacances en août, en Espagne, elle s’est fait une entorse lors d’une marche en montagne avec son mari et ses enfants. Elle a déjà subi plusieurs entorses en particulier de la cheville droite en jouant au tennis, sans caractère de gravité. Lors de l’épisode récent, la douleur a été assez violente à la face interne de la cheville droite pendant quelques minutes, puis s’est estompée. Elle a pu redescendre à pied en s’aidant d’une canne. La cheville était légèrement enflée.
Elle est allée consulter un médecin du village qui a demandé une radiographie de la cheville face-profil. Celle-ci a confirmé une entorse bénigne, sans signes de gravité. Il lui a prescrit un traitement anti-inflammatoire général et local pour 3 jours et lui a posé un bandage de type strapping en lui déconseillant le sport pour la fin de ses vacances.
Trois jours plus tard la cheville semblait était presque indolore et l’½dème inflammatoire avait presque disparu, mais les vacances étaient finies.
Le retour en voiture a été particulièrement long, en raison des embouteillages, et le mari a conduit 12 heures, avec un arrêt d’une heure trente pour le déjeuner et quelques arrêts plus rapides pour le ravitaillement dans les stations services. Ne voulant pas trop marcher, la patiente est le plus souvent restée dans la voiture et se souvient avoir beaucoup somnolé.
A l’arrivée à son domicile dimanche, la patiente s’est plainte d’une douleur dans la jambe droite, qui n’existait pas au préalable, et son mollet était enflé.
Elle vous consulte en urgence dès le lundi car elle s’inquiète et voudrait confirmer le diagnostic posé en Espagne, par un médecin qu’elle ne connaissait pas. Elle n’a pas de médecin traitant et vous consulte sur recommandation du pharmacien qu’elle a vu avant vous.

Les objectifs de la consultation

Le premier objectif formel est de rechercher une thrombose veineuse profonde car celle-ci peut mettre en jeu le pronostic vital en cas d’embolie pulmonaire et plusieurs points de son histoire clinique doivent faire évoquer ce diagnostic. Eliminer l’hypothèse d’une trombose veineuse sera donc votre priorité absolue.
Le deuxième objectif est de vérifier s’il persiste des signes cliniques d’entorse de la cheville droite et de rechercher une laxité ou une instabilité de la cheville car votre patiente a déjà présenté des entorses à répétition par le passé et il est peut-être nécessaire d’envisager une rééducation proprioceptive pour éviter les récidives. Vous décidez de demander l’avis de votre correspondant rhumatologue dans un deuxième temps.
Le troisième objectif est de rechercher l’existence d’une insuffisance veineuse chronique non traitée qui pourrait expliquer la symptomatologie de jambes lourdes de cette institutrice car il s’agit d’un métier à risque en raison du piétinement fréquent dans les salles de classe. Cette insuffisance veineuse pourrait expliquer la symptomatologie avec une inflammation post-traumatique aggravée par la stase veineuse.
Votre quatrième objectif est de contrôler l’état général d’une femme de 31 ans et les traitements éventuels en cours chez cette patiente qui semble peu suivie sur le plan médical.

L’interrogatoire

Il s’agit d’une femme en âge de prendre la pilule qui, dans les suites d’un traumatisme bénin d’une cheville, fait un long trajet en position immobile, dans l’espace exigu d’une voiture. La symptomatologie est unilatérale alors qu’elle se plaint habituellement de jambes lourdes des deux côtés. Cela vous rappelle le syndrome de la classe économique, lors des voyages en avion, et dans son cas il y a un traumatisme musculo-ligamentaire initial qui est lui-même un facteur de risque. Elle a des antécédents de traumatismes répétés de la cheville droite et une complication de thrombose veineuse a pu passer inaperçue, ce qui crée un risque de récidive éventuellement plus grave.
L’interrogatoire doit s’attacher à rechercher :
-    Des antécédents personnels évocateurs de maladie veineuse thrombo-embolique : réponse négative.
-    Des antécédents familiaux de phlébite ou d’embolie pulmonaire : réponse négative.
-    La prise d’une pilule ½stroprogestative : la patiente porte un stérilet.
-    Un tabagisme : absent
-    Une douleur thoracique, une gêne respiratoire depuis le retour en voiture : toute réponse positive aggraverait considérablement le tableau en faisant évoquer d’emblée une embolie pulmonaire.
-    Une évolution de la douleur depuis l’arrivée : elle ne régresse pas.

Par ailleurs, il s’agit de s’informer sur son suivi gynécologique

L’examen clinique

Il concerne d’abord la cheville traumatisée à la recherche de signes objectifs persistants d’entorse du ligament latéral interne, tel que raconté à l’interrogatoire, puis le mollet où l’on recherche une coloration anormale à type de rougeur, une augmentation de volume du mollet, voire de la cuisse, comparativement au côté controlatéral. On recherche un empâtement des masses musculaires, une douleur à la compression profonde, un trajet veineux superficiel induré, la présence de varices ou de varicosités (présentes des deux côtés dans son cas).
Il faut savoir que la symptomatologie de la thrombose veineuse profonde est très variable et que l’examen clinique ne permet donc pas d’affirmer ou d’éliminer une thrombose veineuse profonde. Elle devra toujours être complétée par l’examen de référence qu’est l’écho-Doppler, réalisé par un praticien spécialiste de cette technique, chaque fois que l’on évoque une phlébite.
20 000 personnes meurent chaque année de maladie veineuse thrombo-embolique par le biais de sa complication la plus fréquente qu’est l’embolie pulmonaire. Mais on oublie aussi trop souvent la gravité d’un coeur pulmonaire chronique à la suite d’embolies pulmonaires non mortelles à répétition et les séquelles de la maladie post-phlébitique, d’autant plus sérieuses que la maladie initiale a été négligée et que le traitement adéquat a été initié avec retard.
Dans le cas présent, il n’existe qu’un discret ½dème du mollet et une douleur à la palpation du seul ligament latéral interne de la cheville droite. Le mollet est souple. La saphène interne droite n’est pas visible en position debout, mais palpable, sans reflux cliniquement objectivable. Il existe des varicosités bilatérales.
L’examen sera complété par une auscultation cardio-respiratoire à la recherche d’une accélération du rythme cardiaque ou d’une anomalie à l’auscultation des poumons. La température auriculaire peut être légèrement augmentée en cas de TVP.

Les examens complémentaires

Les radiographies de la cheville droite qui ont été réalisées en Espagne sont de qualité satisfaisante et ne nécessitent pas d’être refaites.
Vous téléphonez à votre correspondant Echo-dopplériste qui vous promet de réaliser un examen le soir même pour recherche de thrombose veineuse profonde du membre inférieur droit après un long voyage en voiture précédé d’une entorse de cheville. L’examen est programmé chez votre correspondant angiologue dont vous connaissez la compétence. Le Doppler étant très praticien dépendant, il est souhaitable de ne faire réaliser cet examen que par des praticiens entrainés.
En pratique de ville, il n’est pas nécessaire non plus de demander des D-dimères, qui sont plutôt utiles en cas de difficulté, soit de réalisation de l’examen (par exemple en cas de plâtre fixe), ou de difficultés d’interprétation, comme en cas de suspicion de récidive sans examen préalable de référence.
Le bilan cardiologique est réservé aux cas de suspicion forte d’embolie pulmonaire. Il est souvent demandé également en cas de TVP proximale sus-poplitée au Doppler. Le bilan devient alors plus complexe et est souvent réalisé dans le cadre d’une hospitalisation.

La prescription médicamenteuse

A ce stade, il n’y a pas d’indication à la mise en place d’un traitement anticoagulant lorsque le Doppler peut être obtenu dans un délai raisonnable.
Pas de prescription médicamenteuse donc à ce stade.

Les conseils à la patiente

Sans l’affoler, il est préférable que la patiente réalise qu’il est important de diagnostiquer rapidement la présence éventuelle d’une phlébite. Le rendez-vous de Doppler est pris idéalement par le médecin traitant ce qui permettra de raccourcir les délais.