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J’ai peur que mon mari se suicide

[21/03/2008]  |

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Un de vos patients, âgé de 45 ans, vient en consultation accompagné de son épouse. Elle explique qu’il présente un état d’épuisement physique et psychique qui s’est installé depuis deux ou trois semaines.

Consultation 1

chupointepitreUn de vos patients, âgé de 45 ans, vient en consultation accompagné de son épouse. Elle explique qu’il présente un état d’épuisement physique et psychique qui s’est installé depuis peu de temps, il y a 2 à 3 semaines environ.


Le patient n’a pas d’antécédents médicaux particuliers. Sur le plan psychiatrique, il a fait une tentative de suicide isolée vers l’âge de 20 ans, tentative pour laquelle vous avez peu d’informations. Il a présenté un épisode dépressif à l’âge de 35 ans qui avait été considéré comme « réactionnel », dans un contexte des difficultés professionnelles. Il avait été traité pendant quelques semaines. Il n’a jamais été suivi sur le plan psychiatrique
Votre patient est marié, père de 2 enfants. Il est cadre dans une entreprise et considère avoir réussi sa carrière professionnelle.
On ne retrouve pas de facteurs de stress, ni d’événements de vie particuliers au cours des derniers mois, ni au cours des dernières semaines.
Lors de l’examen, le patient parle peu. Il dit être très fatigué et évoque des insomnies pendant lesquelles il a des ruminations centrées sur la mort. Vous lui demandez de préciser s’il s’agit d’idées de suicide. Il reconnaît que depuis quelques jours il a l’idée « d’en finir » compte tenu de l’impression qu’il a de ne pas pouvoir remonter la pente. Il affirme ne pas avoir de plan précis pour réaliser un éventuel geste suicidaire. Ces éléments sont livrés avec réticence et il existe un doute sur la fiabilité des réponses, le patient ayant vraisemblablement tendance à minimiser ses angoisses et peut-être l’intensité de son idéation suicidaire.

Devant ce tableau évoquant une dépression d’installation brutale avec ralentissement psychomoteur majeur, l’objectif est d’évaluer le risque suicidaire,  afin de choisir le cadre de prise en charge, ambulatoire ou hospitalier.

De plus, la réalisation d’un bilan doit permettre d’éliminer une origine organique.

Vous expliquez à l’épouse le niveau de risque, la nécessité de prendre le traitement prescrit et insistez sur le fait que son mari ne doit pas rester seul.

Données épidémiologiques sur le suicide en France

On estime, qu’en France, on dénombre environ 13000 décès par suicide chaque année. Dans trois-quarts des cas, il s’agit d’hommes. Le nombre de suicides est le plus élevé entre 35 et 54 ans. La part des suicides dans la mortalité générale est élevée chez les 35-45 ans (15%), représentant la deuxième cause de mortalité.

Le mode de suicide le plus fréquent est la pendaison (45 % des suicides), suivi par l’utilisation d’une arme à feu (16 %), puis l’intoxication (15 %). Cependant les modes de suicide demeurent très différents selon le sexe, les hommes ayant recours à des modes de suicide plus violents que les femmes.

On considère que 8% de la population ont déjà fait une tentative de suicide au cours de leur vie. Environ 200 000 personnes réalisent une tentative de suicide en France chaque année. On observe environ 1 suicide létal pour 20 à 30 tentatives de suicide chez le sujet jeune, et 1 suicide létal pour 3 à 4 tentatives de suicide après 45 ans.

Selon le réseau « Sentinelles » (réseau organisé par l’INSERM qui permet le recueil, l’analyse et la redistribution en temps réel des données épidémiologiques issues de l’activité des médecins généralistes libéraux), le médecin généraliste serait d’abord sollicité dans près de 3 tentatives de suicide sur 10 ayant donné lieu à un recours aux soins. Il décide de l’hospitalisation du patient  dans environ 80 % des cas et le maintien au domicile dans 20 % des cas.

L’immense majorité des personnes ayant réalisé une tentative de suicide sont  prises en charge par des services d’urgence hospitalière, soit par accès direct, soit après un contact avec un médecin. A l’issue de cette prise en charge, les patients sont hospitalisés en service de médecine dans environ 1 cas sur 2 et dans un service de psychiatrie dans environ 1 cas sur 4.
Ces données sont détaillées dans le document « Etude et résultats » n° 86 de mai 2006, de la DREES (Direction de la recherche des études, de l’évaluation et des statistiques)

L’interrogatoire

L’interrogatoire confirme le diagnostic, recherche les différents facteurs de risque de suicide afin d’évaluer le risque de suicide.

Facteurs de risque de suicide :
Les facteurs de risque des conduites suicidaires sont relativement bien identifiés. Le suicide est un phénomène multifactoriel pour lequel différents éléments entrent en jeu, parmi lesquels :
-    l’existence d’antécédents de tentatives de suicide ;
-    l’existence de pathologies psychiatriques associées, en particulier d’une dépression ;
-    des antécédents familiaux de suicide ;
-    la présence d’une pathologie somatique, en particulier si elle évolue sur le mode chronique ;
-    l’existence de conduites addictives (alcool) ;
-    un faible soutien de l’environnement ;
-    enfin, les difficultés socio-économiques.

La crise suicidaire :
La crise suicidaire est une crise psychique réversible et temporaire dont le risque majeur est le suicide. Elle survient quand le sujet est en situation de souffrance extrême et qu’il ne voit pas d’autre issue que celle du passage à l’acte.
Lorsque le patient exprime des idées et ou une intention suicidaire, il faut ne pas banaliser ces idées. Il convient :
-    d’interroger directement le patient sur ses idées et ses intentions ;
-    d’apprécier la dangerosité ;
-    d’évaluer le degré d’intentionnalité ;
-    la présence de moyens létaux à disposition ;
-    la qualité du soutien de l’entourage proche.

L’analyse de ces différents éléments permet l’identification de 3 niveaux d’urgences : faible, moyen et élevé (Cf tableau ANAES).

Le geste clinique

Evaluation du risque suicidaire dans le cas de votre patient :

L’interrogatoire est poussé à la recherche d’éléments de gravité

Certains éléments vont dans le sens d’un risque suicidaire élevé :
-    antécédents de tentative de suicide ;
-    antécédents de dépression ;
-    probable épisode dépressif actuel ;
-    idéation suicidaire envahissante ;
-    possible plan de passage à l’acte suicidaire.
Cependant, certains éléments relativisent le risque :
-    il persiste une relation de confiance vis-à-vis du médecin ;
-    l’entourage familial est soutenant ;
-    il n’existe pas de scénario précis suicidaire.

Les échelles permettant d’évaluer le risque suicidaire :
Différents instruments peuvent aider le clinicien à quantifier le risque suicidaire.

Il existe par exemple la SPS (Sad Person Scale) qui est une échelle qui permet d’étayer la décision d’une éventuelle hospitalisation en fonction du degré de suicidalité du patient. Elle comporte 10 items portant sur les facteurs de risque de suicide. Le score total est de 0 à 14. Le seuil suicidaire est fixé à 6.

Il existe également l’échelle d’idéation suicidaire de Beck (BSI). Il s’agit d’un auto-questionnaire comportant 5 items de dépistage et 19 items sur les idéations, plans et intentions suicidaires. Chaque item est coté de 0 à 2. Le score total est de 0 à 8.

La conduite à tenir

Compte tenu de l’importance du risque suicidaire, vous évoquez devant le patient et son épouse l’idée d’une hospitalisation pour « bilan » et mise en route d’un traitement antidépresseur.

Le patient s’oppose formellement à l’idée d’une hospitalisation. Il ne reconnaît l’origine dépressive des symptômes qu’il présente.

Vous parlez à l’épouse en dehors de la présence de son mari et lui demandez ce qu’elle penserait de l’hypothèse d’une hospitalisation sous contrainte. Elle répond formellement ne pas souhaiter imposer à son époux une hospitalisation s’il la refuse. Elle préfère la mise en route d’un traitement ambulatoire.

Malgré l’importance du risque suicidaire et compte tenu du refus du patient d’une hospitalisation, du refus de son épouse à s’engager dans une procédure d’hospitalisation sous contrainte, vous décidez d’obtenir un avis psychiatrique en urgence. Le patient est d’accord sur ce projet.

Un de vos correspondants psychiatre que vous contactez par téléphone, accepte de recevoir le patient dès le lendemain.

Vous prescrivez pour le soir même un traitement sédatif par un neuroleptique sédatif incisif type cyamémazine 25 mg (Tercian®), à visée hypnotique. Le choix d’un neuroleptique est préférable à celui d’une benzodiazépine, qui dans plusieurs études a montré qu’elle favorisait le risque de passage à l’acte. Elle est d’ailleurs contre-indiquée dans cette indication dans les pays anglo-saxons. En France, elle n’est pas contre-indiquée par les consensus, mais n’est pas non plus recommandée.

Par ailleurs vous prescrivez à votre patient un bilan biologique qu’il doit réaliser rapidement NFS, VS ou CRP, électrophorèse des protéines sériques, glycémie, calcémie, bilan hépatique, TSH).

Vous prescrivez à votre patient, sans savoir s’il acceptera d’être hospitalisé par le psychiatre, un arrêt maladie de deux semaines.

Les conseils à l’accompagnant

Vous expliquez à l’épouse le niveau de risque, la nécessité de prendre le traitement prescrit et insistez sur le fait que son mari ne doit pas rester seul.



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