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Ma mère a eu une fracture de la hanche

[15/02/2008]  |

Lors de sa visite annuelle, une de vos patientes ménopausée vous demande si elle doit avoir une densitométrie osseuse de dépistage de l’ostéoporose. Elle est en effet inquiète car sa mère a eu une fracture de la hanche à l’âge de 80 ans.

Consultation 1

Lors de sa visite annuelle, une de vos patientes ménopausée vous demande si elle doit avoir une densitométrie osseuse de dépistage de l’ostéoporose. Sa mère a eu une fracture de la hanche à l’âge de 80 ans.

Votre patiente a 62 ans et a été ménopausée à l’âge de 46 ans. Elle a pris un traitement hormonal substitutif à faible dose pendant 5 ans.
Elle a une alimentation équilibrée et a comme seuls antécédents personnels une hypercholestérolémie, pour laquelle vous l’avez mise sous statine et régime pauvre en graisses saturées, ainsi qu’une fracture d’un orteil.

L’interrogatoire est axé sur la recherche de signes permettant d’isoler les femmes à risque d’ostéoporose.

Les objectifs de la consultation

Les fractures ostéoporotiques représentent un enjeu de santé publique, en raison de leur grande fréquence (40% des femmes après la ménopause) et de leurs complications (morbidité des fractures vertébrales et surmortalité observée dans les suites des fractures de l’extrémité supérieure du fémur).
La densitométrie a été établie comme la technique de référence d’évaluation du risque d’ostéoporose par le consensus de l’AFSSAPS de 2006. Pour autant, il n’a pas été décidé de proposer un dépistage systématique chez toutes les femmes après la ménopause, mais de concentrer les efforts de prévention sur les populations à risque.
C’est dans ces conditions que l’ANAES avait défini les indications de l’ostéodensitométrie. Celles-ci ont été reprises dans les conditions de remboursement pour le Journal officiel du 29 juin 2006 (diapositive).

L’objectif est de rechercher des arguments en faveur d’une ostéoporose, et en particulier, un antécédent de fracture ostéoporotique, ce qui autorisera le remboursement de la densitométrie osseuse. En effet, l’existence d’une fracture change complètement le pronostic, l’exploration et le traitement d’une ostéoporose.

L’interrogatoire

En pratique, il faut essentiellement poser 5 questions :
1. avez-vous déjà fait une fracture vertébrale ou d’un membre ?
2. avez-vous reçu des corticoïdes (dose > 7,5 mg/jour) pendant plus de 3 mois consécutifs ?
3. avez-vous été ménopausée avant l’âge de 40 ans ?
4. avez-vous eu une maladie des glandes endocrines ?
5. votre père ou votre mère a-t-il fait une fracture du fémur ou une autre fracture ostéoporotique (traumatisme modéré) ?

Une fracture ostéoporotique est une fracture par fragilité osseuse, c’est-à-dire une fracture qui survient spontanément ou pour un traumatisme de faible énergie (c’est-à-dire inférieur à l’énergie d’une chute de sa hauteur à l’arrêt ou à la marche) (diapositive de définition d’une fracture de fragilité).

Les fractures caractéristiques de la maladie ostéoporotique sont les fractures des vertèbres dorsales et lombaires, de l’extrémité supérieure du fémur et du poignet. D’autres fractures peuvent rentrer dans ce cadre (côtes, humérus…), mais jamais les fractures des extrémités (doigts, orteil, crâne et rachis cervical).

Dans le cas présent, la fracture du pied ne peut pas être retenue comme fracture ostéoporotique. Par contre, il existe un antécédent de fracture ostéoporotique chez un parent du premier degré, ce qui témoigne d’un risque d’ostéoporose et fait indiquer et rembourser une densitométrie osseuse (rachis + col) chez une femme ménopausée (diapositive facteurs de risque d’ostéoporose).

Il n’est pas recommandé de faire une densitométrie chez une femme sous traitement hormonal substitutif à dose efficace, mais celle-ci peut être indiquée à distance de ce traitement, d’autant que le traitement hormonal pris par cette patiente était un traitement à faible dose estrogénique et dans ce cas, l’effet sur la prévention de l’ostéoporose n’est pas efficace chez toutes les patientes.

Il n’est pas inutile de rechercher des antécédents de calculs rénaux radio-opaques qui pourraient faire évoquer l’existence d’une hypercalciurie, anomalie qu’il faudrait corriger.

Le geste clinique

L’examen clinique est assez limité chez une femme en bonne santé, mais il est nécessaire de rechercher (diapositive examen clinique de l’ostéoporose) :

• une diminution de la taille (une diminution de plus de 3 cm par rapport à la taille à 20 ans pourrait être liée à des fractures vertébrales). Attention cependant à la scoliose qui est une cause d’erreur classique lors de l’appréciation d’une perte de taille ;

• un poids anormalement bas (qui est un facteur de risque d’ostéoporose si l’index de masse corporel est < 19) ;

• une déformation vertébrale dorsale : une forte cyphose vertébrale avec distance occiput-mur (ou C7-mur) augmentée est un argument en faveur de fractures vertébrales dorsales antérieures occultes ;

• enfin, il est classique d’évaluer la distance entre les dernières côtes et le bassin : si l’on ne peut pas passer les mains, mais seulement 2 doigts ou moins, c’est qu’il existe un syndrome trophostatique, probablement lié à des fractures vertébrales lombaires.

Il est enfin possible de palper la thyroïde et de rechercher des ganglions.

Dans le cas présent, la patiente mesure 1m 60 pour 65 kg et elle n’a perdu que 2,5 cm par rapport à la taille indiquée sur sa carte d’identité. La distance occiput-mur est à zéro et la C7-mur est à 3 cm. Il n’y a pas de syndrome trophostatique.

Les examens complémentaires

La densitométrie est donc la technique de référence pour évaluer le contenu minéral osseux dans l’ostéoporose, pour l’AfSSAPS comme pour les autorités internationales de santé. Cette évaluation quantitative permet d’estimer la résistance osseuse à partir de la mesure précise du contenu minéral osseux.
La densitométrie n’évalue en aucune façon la qualité osseuse, qui est la 2e composante de la solidité osseuse (la qualité est responsable d’au moins 20% de la solidité osseuse). Néanmoins, la valeur prédictive de la densitométrie osseuse pour un accident fracturaire est supérieure à celle d’une hypercholestérolémie vis-à-vis d’un accident cardiovasculaire.
Elle sera donc demandée en précisant sur la prescription la raison de la demande (âge + antécédent fracturaire du 1er degré) afin de simplifier la prise du rendez-vous et le remboursement.

Le diagnostic de l’ostéoporose nécessite d’avoir éliminé les autres causes d’ostéopathies déminéralisantes, et en particulier les ostéopathies métaboliques et malignes. Dans ces conditions, il est légitime de demander un bilan minimum :

• NFS et VS ;
• électrophorèse des protéines sériques ;
• calcémie-phosphorémie ;
• dosage de la 25-OH vitamine D ;
• créatinémie et clairance de la créatinine ;
• calciurie des 24 heures.

Il s’agit, en effet, d’éliminer un syndrome inflammatoire, une anomalie de la formule sanguine et un pic monoclonal. L’EPP permettra également d’avoir l’albuminémie et de calculer la calcémie réelle si besoin.
La calciurie des 24 heures est intéressante pour éliminer une hypercalciurie et ajuster les apports en calcium. Le dosage de la 25 OH vitamine D est très souvent abaissé en métropole et la fonction rénale réelle doit être évaluée à cet âge.

Les conseils au malade

L’ostéoporose est une maladie du squelette qui associe une diminution de la densité des os et des perturbations de leur architecture interne. Cette maladie est à l’origine d’une diminution de la résistance osseuse. C’est la fragilité osseuse qui expose à des fractures particulières, car pouvant survenir pour un traumatisme minime.
Cette définition de l’ostéoporose introduit la notion de densité osseuse, et celle-ci peut être quantifiée par un appareil, la densitométrie osseuse (ou absorptiométrie à rayons X ou ostéodensitométrie), qui mesure l’appauvrissement osseux par rapport au pic de masse osseuse (à 30 ans) et par rapport à une population de même âge et de même sexe. Il existe, en effet, une baisse de la densité minérale osseuse en fonction de l’âge.
Actuellement, parmi 100 femmes françaises atteignant l’âge de la ménopause, on estime que 40 sont exposées au risque d’avoir, avant la fin de leur vie, une fracture due à la fragilité des os. L’augmentation de l’espérance de vie est importante et continue. Les prévisions sur la fréquence des fractures sont donc très pessimistes, ce qui impose de les prévenir.
Ces fractures, si elles consolident normalement, peuvent compromettre la qualité de vie en raison de douleurs persistantes et avoir des conséquences plus graves, en particulier dans les suites de la fracture du col du fémur.
Les connaissances actuelles permettent de considérer ces fractures comme des complications en grande partie évitables de l’ostéoporose. L’ostéoporose étant, chez la femme, elle-même liée en grande partie à la carence en hormones après la ménopause. Il est donc important de rechercher les facteurs de risque d’ostéoporose et, s’ils sont présents, de faire une densitométrie osseuse.

Une information validée pour les malades est disponible sur le site www.rhumatismes.net