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J’oublie régulièrement mes rendez-vous

[26/10/2007]  |

Madame E. 73 ans, que vous suivez régulièrement depuis 15 ans, vient en consultation accompagnée de sa nièce. Celle-ci trouve que sa tante présente des oublis de plus en plus importants depuis quelques semaines.

Consultation 1

Madame E., 73 ans, que vous suivez régulièrement depuis 15 ans, vient en consultation accompagnée de sa nièce. Celle-ci trouve que sa tante présente des oublis de plus en plus importants depuis quelques semaines. En particulier, la nièce rapporte qu’elle oublie régulièrement les rendez-vous.
Cela ne semble pas inquiéter la patiente, qui dit que cela peut arriver à toutes les personnes de son âge.
Cette patiente est une ancienne secrétaire, qui est allée jusqu’au brevet. Elle a comme antécédents une HTA traitée par amlodipine 10mg/j et a déjà fait un syndrome dépressif, lors du décès de son mari, il y a 10 ans. Celui-ci avait été traité pendant deux ans par fluoxétine.

Madame E. se laisse un peu aller depuis 6 mois, l’état de son appartement laisse à désirer, et c’est pour cette raison que sa nièce lui a proposé de se rapprocher d’elle pour pouvoir l’aider. La patiente lui téléphonait de manière beaucoup plus fréquente pour des raisons qui semblaient futiles. Elle a déménagé depuis 2 mois et les choses semblent s’accélérer. Les factures sont retrouvées un peu partout dans l’appartement, non réglées. Elle ne retrouve pas toujours les mots adéquats et utilise de longues phrases pour signifier ce qu’elle veut dire.
La patiente par contre, ne se plaint de rien et trouve que sa nièce s’inquiète un peu trop pour elle. Elle n’a pas de troubles du sommeil, ni de l’appétit.
La mini-GDS est à ¼. Elle présente une perte d’intérêt pour la lecture et ne s’intéresse plus à l’actualité, notamment politique, qui était un de ses sujets de conversation préféré.

Les objectifs de la consultation

Le premier objectif de la consultation est de reprendre le contexte, pour s’inscrire dans le cadre d’une prise en charge globale, comme toute consultation de gériatrie. Il s’agit de reprendre, en premier lieu, les antécédents médicaux de la patiente, notamment les facteurs de risque et les antécédents cérébro-vasculaires, les antécédents psychiatriques et la prise d’alcool.
En second lieu, il faut reprendre les traitements, ainsi que leur date d’introduction, car de nombreux médicaments peuvent être confusogènes chez le sujet âgé.
Les antécédents familiaux de démence sont à connaître car il existe un risque multiplié par deux d’atteinte dégénérative de type maladie d’Alzheimer si un parent au premier degré en est atteint.

Médicaments confusogènes :

• tous les psychotropes (anti-dépresseurs, benzodiazépines et leur sevrage, neuroleptiques, hypnotiques, anxiolytiques) ;
• anticomitiaux et antiparkinsoniens ;
• myorelaxants ;
• morphiniques et antalgiques autres que le paracétamol (dextropropoxyphène, tramadol, codéine…) ;
• anti-H2 ;
• médicaments à visée cardiovasculaire : antihypertenseurs centraux, digitaliques, antiarythmiques ;
• anticholinergiques utilisés pour l’incontinence.

De plus, il est nécessaire de connaître le niveau socio-culturel de la patiente, afin de pouvoir interpréter les tests psychométriques par la suite.

Le deuxième objectif est de pouvoir faire la différence entre un épisode confusionnel et des troubles cognitifs dans le cadre d’une démence. La confusion étant une urgence médicale qui nécessite une prise en charge rapide, c’est surtout la durée des troubles, la notion de fluctuation et de troubles de la vigilance qui vont permettre le diagnostic différentiel.

Le troisième objectif est de ne pas méconnaître un syndrome dépressif.
En effet, il peut se présenter sous l’aspect d’une démence débutante, notamment en raison des troubles de mémoire à court terme. En plus de l’entretien dans lequel on recherchera les symptômes dépressifs, on peut utiliser une échelle de dépistage simplifiée, la Mini-GDS.
Cette échelle a été validée pour des patients avec des troubles cognitifs légers à modérés.
Si le score obtenu est supérieur à 1, cette échelle conduit à la recherche des critères du DSM IV qui vont permettre de poser le diagnostic de syndrome dépressif. Dans ce cas, il convient de débuter un traitement et de réévaluer les fonctions cognitives du patient au moins 2 mois après un traitement anti-dépresseur bien conduit.

Le quatrième objectif est d’étayer le diagnostic de démence possible, c’est-à-dire d’explorer les détériorations intellectuelles du patient par l’interrogatoire.
Il faut reprendre la chronologie de l’histoire et ce, toujours en présence d’un accompagnant proche. Il peut être nécessaire de faire l’interrogatoire en deux temps, avec et sans la patiente.

1. S’aider au besoin de dates évènements (fêtes de fin d’année, grandes vacances) pour mettre en évidence à la fois le début des troubles, et leur évolution progressive.
2. Est-ce un problème de mémoire, portant sur les faits récents ou anciens (biographie du patient ) ?
3. Est-ce un problème d’orientation temporo-spatiale ?
4. Est-ce un trouble des fonctions exécutives (calcul, jugement, pensée abstraite) ?
5. Y a-t-il un trouble du langage (manque du mot, aphasie, paraphasies) ?
6. Y a-t-il des difficultés à réaliser les gestes et les actes de la vie quotidienne malgré des fonctions motrices intactes (apraxie d’habillage par exemple, cuisine, bricolage)
7. Y a-t-il des difficultés à reconnaître des personnes ou des objets malgré des fonctions sensorielles intactes (agnosie) ?
8. Y a-t-il des modifications des activités antérieurement pratiquées (lecture, télévision, bridge…) ?
9. Y a-t-il des troubles du comportement (agitation, prostration, hallucinations) ?

L’examen clinique

Il doit être complet comme chez tout patient âgé avec mesure de la PA.
L’état nutritionnel doit être notifié, avec la quantification d’une éventuelle perte de poids.
Il doit surtout rechercher des signes de localisation neurologique, comme un syndrome pyramidal ou un déficit moteur dans le cadre d’une démence vasculaire, un syndrome parkinsonien, des troubles de l’occulo-motricité ou une hypotension orthostatique dans le cadre de démences dégénératives autres que la maladie d’Alzheimer.
Il faut aussi se préoccuper de l’audition et de la vision.

L’examen clinique de Madame E. est strictement normal, hormis des chiffres tensionnels un peu élevés à 15/9. Elle n’a pas perdu de poids.

Les examens complémentaires

Ils sont pratiqués afin de rechercher une cause curable à la pathologie démentielle et pour rechercher une comorbidité.

1- Les examens biologiques :
Ils vont permettre d’éliminer surtout des syndromes confusionnels d’origine métabolique (anémie, hypo ou hypernatrémie, hypercalcémie ou hypoglycémie) et de rechercher un diabète, facteur de risque cardio-vasculaire à équilibrer, et une hypoglycémie. Le dosage des folates et de la vitamine B12 est réalisé quasiment systématiquement (ANAES 2006).

SYSTEMATIQUES	EN FONCTION DU CONTEXTE
NFS	TPHA-VDRL
Ionogramme sanguin	VIH
Calcémie	Ponction lombaire
Glycémie	Bilan hépatique (ASAT, ALAT, gamma GT, phosphatases alcaline, bilirubine)
TSH	Folates, vitamine B12

En fonction du contexte, il peut être licite d’éliminer une syphilis tertiaire, une infection à VIH, une méningite (surtout carcinomateuse ou lymphomateuse) et enfin une pathologie hépatique.

2- Les examens radiologiques :
Dans l’idéal, les experts recommandent la réalisation d’une IRM, mais cela n’est pas toujours possible, et dans ce cas une TDM cérébrale non injectée doit être réalisée.
Le but est de ne pas méconnaître certaines pathologies curables chirurgicalement :

• un processus expansif intra-crânien (tumeur, hématome sous-dural) ;
• une hydrocéphalie ;
• des lésions vasculaires : séquelles ischémiques, hématome intra-cérébral ou lacunes.

Le scanner cérébral est un examen dorénavant assez facile à obtenir et doit être demandé au moindre doute.

3- Autres examens :
Il n’est pas recommandé de pratiquer un SPECT, ni un EEG en première intention.

Chez cette patiente, on demande une NFS, un ionogramme sanguin, une glycémie, une calcémie, une TSH et un scanner cérébral sans injection de produit de contraste dont elle apportera les résultats à la prochaine consultation.

La prescription médicamenteuse

En raison de la rupture par rapport au fonctionnement antérieur et la perte d’intérêt par rapport aux choses qu’elle avait l’habitude d’aimer ou de réaliser, il est licite de tenter un traitement d’épreuve par antidépresseur.
En effet, les troubles cognitifs peuvent s’inscrire dans le cadre d’une dépression, ou celle-ci peut être un mode d’entrée dans la maladie.
En l’absence de co-médication pouvant interagir (de type anti-vitamine K), un traitement par inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine peut être débuté, par exemple par paroxetine.
Chez le sujet âgé, il est nécessaire de débuter à demi-dose, soit 10 mg/j pendant 8 jours, et de monter à 20 mg/j en fonction de la tolérance. L’efficacité est évaluée à 8 semaines.

Les conseils au malade et à son aidant

Il est expliqué à la patiente et à sa nièce que des éléments de l’examen nécessitent de poursuivre les explorations de la mémoire. Les troubles peuvent être liés à des problèmes de moral, d’autant qu’elle vient de déménager, et un traitement anti-dépresseur pourrait les améliorer. Vous débutez le traitement à petite dose pour être sûr de ne pas avoir d’effets secondaires. Elle devra vous appeler dans une semaine pour savoir si elle peut augmenter la dose pour atteindre la dose efficace.
Vous leur expliquez aussi qu’il est nécessaire de faire des prises de sang, pour être sûr qu’il ne s’agisse pas d’un problème hormonal comme le diabète ou un problème de fonctionnement de la glande thyroïde, ou encore de problème lié à la quantité de calcium ou de sel que l’on a dans le sang et qui peuvent donner des problèmes de mémoire.
Vous les informez qu’il faut aussi réaliser un scanner cérébral pour vérifier qu’il ne s’agisse pas d’un problème lié à des accidents vasculaires cérébraux passés inaperçus.
Vous leur expliquez le déroulement de cet examen. La patiente doit revenir dans deux mois avec les résultats.