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J’ai mal aux mains la nuit
[12/10/2007] |
Marie, 43 ans, une patiente que vous ne connaissez pas, vient vous consulter pour des douleurs des mains, qui se manifestent principalement la nuit et le matin au réveil. Ces douleurs évoluent depuis six semaines, n’ont aucune tendance à l’amélioration et la gênent dans sa vie quotidienne et dans son travail d’esthéticienne.
Consultation 1
L’interrogatoire et l’examen clinique font apparaître que ces douleurs et les gonflements prédominent au niveau des articulations métacarpophalangiennes (MCP).
Ces signes articulaires s’accompagnent d’une raideur matinale avec un « dérouillage » qui atteint une heure. Les douleurs sont apparues sans facteur déclenchant particulier.
La poursuite de l’interrogatoire révèle que Marie a 2 enfants, nés après 2 grossesses normales. Elle n’a pas d’antécédents familiaux et elle n’a pas elle-même de problèmes particuliers, en dehors de soins dentaires réguliers pour une parodonthopathie. L’interrogatoire fait ressortir la notion d’une raideur du genou droit qu’elle attribue à une séquelle d’entorse au ski.
Les objectifs de la consultation
Le 1er objectif de la consultation est de s’orienter rapidement vers un domaine pathologique et l’interrogatoire cherchera des arguments en faveur d’une atteinte neurologique (paresthésies, déficit sensitivo-moteur), d’une atteinte articulaire (gonflement, rougeur et raideur articulaire matinale) ou d’une autre pathologie moins fréquente (algoneurodystrophie, syndrome paranéoplasique…). Un gonflement articulaire qui n’est pas secondaire à un traumatisme ou un ½dème osseux doit suggérer le diagnostic d’arthrite débutante. Le premier interrogatoire et l’inspection, lors du début, de la consultation permettent souvent de dépister les éléments nécessaires à cette orientation.
Le 2ème objectif est de préciser le type de l’atteinte articulaire afin de trouver, à ce stade des arguments en faveur d’une polyarthrite débutante.
Il paraît intéressant de rechercher des troubles associés cutanés, urinaires, oculaires, digestifs ou génitaux, ainsi que des douleurs pelvi-rachidiennes, tous signes susceptibles d’orienter le diagnostic.
Le 3ème objectif est de préciser le diagnostic. En dessous de 3 mois d’évolution, nous sommes face à une polyarthrite sub-aiguë qui peut autant évoluer vers un rhumatisme inflammatoire chronique (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthropathies, connectivites, arthrites microcristallines), que régresser spontanément ou rester très longtemps indifférenciée.
Une polyarthrite distale, symétrique, ou grossièrement symétrique, évoluant depuis 6 semaines chez une femme jeune fait évoquer en premier une polyarthrite rhumatoïde (une spondylarthropathie chez un homme jeune), mais il convient d’éliminer les polyarthrites faisant courir un risque à court terme (infections et connectivites) et de chercher à préciser le diagnostic en éliminant les autres arthrites (arthrites microcristallines et virales en particulier).
L’examen clinique
L’interrogatoire et l’examen doivent s’attacher à éliminer les signes qui feraient évoquer une atteinte infectieuse ou une connectivite, dont le pronostic à court terme est différent, ce sont les signes d’alerte qui doivent conduire à une prise en charge spécialisée immédiate (les « red flags » des anglo-saxons) : fièvre > 38°5 C, souffle cardiaque, signes cutanés, ½dèmes et altération de l’état général.
Signes d’alerte devant une polyarthrite
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- Fièvre supérieure à 38°5 C |
L’examen doit préciser l’état de l’ensemble des articulations, en particulier la localisation des atteintes aux doigts et aux pieds, et de la peau et des phanères (ongles et cheveux). Une auscultation cardiaque et la prise de la température sont les bienvenues. L’élément clé pour le diagnostic est l’identification et l’analyse de la répartition des synovites
Un fébricule est fréquent au cours d’une polyarthrite rhumatoïde en phase inflammatoire et l’absence de souffle est rassurante à ce stade. La notion de soins dentaires récents doit faire garder à l’esprit la possibilité d’une infection, voire d’une endocardite, ce qui imposera de surveiller la température et de refaire l’auscultation.
L’absence d’antécédents familiaux, le respect des IPP et la normalité de la peau et des phanères éliminent presque complètement le diagnostique de rhumatisme psoriasique et il n’y a pas d’argument pour un autre rhumatisme. Le diagnostic de PR est probable et il convient de rechercher les arguments capables de la confirmer
Le geste clinique
La découverte d’un épanchement intra-articulaire doit conduire à ponctionner cet épanchement aux fins d’analyse (analyse cytobactérienne avec recherche de microcristaux essentiellement).
Cette ponction sur un genou gonflé est assez simple chez le sujet qui n’est pas obèse et devrait pouvoir être réalisée par chaque médecin. La voie sous-rotulienne externe, réalisée au bord supéro-externe de la rotule, sur un genou détendu en extension, permet de trouver le liquide à moins de 1 cm de la peau. Une simple seringue avec une aiguille intra-musculaire (0,8 G), ou plus grosse (1,1 G), peut suffire.
La ponction du genou ramène un liquide clair et peu visqueux (peu « filant ») et il est demandé à la malade d’emmener le prélèvement immédiatement au laboratoire de biologie le plus proche en le conservant au chaud (préservation d’éventuelles bactéries).
La prescription médicamenteuse
Un traitement anti-inflammatoire peut être mis en route sans précaution particulière dans la mesure où il n’y a ni antécédents digestifs ou rénaux, ni facteurs de risque de complications digestives. Plusieurs études et une analyse de la Cochrane collaboration a confirmé que les AINS sont plus efficaces que les antalgiques simples dans les douleurs inflammatoires.
En cas de prescription d’un AINS à demi-vie courte ou intermédiaire, il faut bien recommander à la patiente de prendre la deuxième prise le soir au coucher afin d’avoir le maximum de la dose disponible dans le sang dans la deuxième partie de la nuit.
Il peut y être adjoint un traitement antalgique à la demande, en particulier le soir et le matin.
Les conseils au malade
Il est demandé à la malade de surveiller sa température et de noter tout élément inhabituel.
Il lui est expliqué qu’il est fréquent de ne pas avoir de diagnostic au début d’une maladie articulaire et qu’elle ne doit pas s’en inquiéter. L’important est de respecter votre traitement.
Les examens complémentaires permettront de préciser le diagnostic ultérieurement et il doit lui être expliqué qu’il est donc possible qu’un traitement soit mis en route sans diagnostic précis, et ceci non seulement pour la soulager, mais également pour protéger une articulation.
Si la patiente pose la question du diagnostic de polyarthrite rhumatoïde, il est conseillé de ne pas démentir ni d’affirmer un diagnostic à ce stade. Il faut ajouter que quand bien même cela serait le cas, la très grande majorité des polyarthrites rhumatoïdes restent accessibles à un traitement simple et ne compromettent pas une vie professionnelle normale.
Le déni est donc le plus grand risque à ce stade et, même en cas de diagnostic très probable de PR, il convient de ne l’annoncer qu’en plusieurs consultations, surtout chez une malade que vous ne connaissez pas, et en tout cas après que la malade ait constaté les premiers bénéfices du traitement.
Les examens complémentaires
Des examens complémentaires sont prescrits en respectant une certaine hiérarchie fonction de leur coût, de leur pénibilité et de leur rentabilité. Il s’agit surtout d’éliminer les diagnostics différentiels les plus embêtants (infections, lupus, hépatite, vascularite), d’éliminer les arthrite accessibles à un traitement spécifique (goutte « féminine ») et de retrouver des arguments en faveur du diagnostic de PR (Facteur rhumatoïde).
NFS-plaquettes
VS et CRP
Créatininémie
Transaminases
Uricémie
Facteur rhumatoïde
Anticorps anti-nucléaires et anti-ADN natif
Une bandelette urinaire peut permettre d’éviter de demander une protéinurie des 24 heures.
Selon les régions et le contexte, d’autres examens peuvent être prescrits (prélèvement uréthraux et cervicaux, sérologie syphilitique + VIH si risque sexuel, sérologie de Lyme si région à risque avec possibilité d’exposition).
Enfin des radiographies sont nécessaires :
Radiographies des mains et des poignets de face sur la même plaque
+ avant-pieds de face
+ Genoux de face et de profil en comparatif.
La patiente doit revenir dans 2 semaines avec ses examens.
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