FMC > Rhumatologie

« J’ai de plus en plus souvent mal au dos »

[12/03/2009]  |

Mr L, 24 ans, manutentionnaire, vient vous consulter pour des douleurs lombaires, évoluant par crises, depuis plusieurs années, récemment devenues plus invalidantes.

Consultation 1

Mr L, 24 ans, manutentionnaire, vient vous consulter pour des douleurs lombaires, évoluant par crises, depuis plusieurs années, récemment devenues plus invalidantes.
Ces « lombalgies » ont commencé vers l’âge de 18 ans : modérées au départ, celles-ci sont devenues plus gênantes depuis 2 ans, avec 4 crises par an, en moyenne, et 2 arrêts de travail la dernière année.

Les objectifs

Les lombalgies sont un des premiers motifs de consultation en médecine et la principale difficulté est de ne pas considérer comme une lombalgie « banale », d’origine discale ou arthrosique une douleur lombaire d’une autre cause (lombalgie « secondaire » telle que spondylodiscite, tumeur…).
La premier objectif est donc d’affirmer ou d’infirmer une lombalgie banale. Les Anglais, dont le système de soins repose à plein sur les médecins généralistes du fait du faible nombre de spécialistes, ont développé des outils et des scores qui permettent de lister les principaux signes devant faire évoquer ce qui n’est pas un problème banal et devant faire l’objet d’un avis spécialisé : il s’agit des « Red Flags ». (Diapositive Lombalgies communes et diagnostic différentiels « Red Flags »)

Le deuxième objectif, s’il ne s’agit pas d’une lombalgie banale, est de préciser quelle est la cause de cette lombalgie.

L’interrogatoire

A l’interrogatoire, les lombalgies apparaissent, plutôt progressivement, sans facteur déclenchant net. Elles sont plutôt « hautes », c’est-à-dire pas directement au niveau de la charnière lombosacrée, et s’accompagnent d’une raideur rachidienne certaine, en particulier le matin, gênant l’habillage, qui durerait plus d’une heure. Il n’y a pas de notion de réveil nocturne, ni de fièvre.

Dans un premier temps, l’interrogatoire recherchera des arguments contre le diagnostic de lombalgie banale selon la technique des « Red Flags ». (Diapositive Lombalgies communes et diagnostic différentiels « Red Flags »)
• La lombalgie a-t-elle débutée avant 20 ans ?
• S’agit-il d’une douleur déclenchée à l’effort et améliorée par le repos ou d’une douleur continue maximale dans la deuxième partie de la nuit et le matin ?
• S’accompagne-t-elle de douleurs thoraciques ?
• Avez-vous des antécédents de cancer ou de maladie du sang ?
• Avez-vous déjà reçu de la cortisone de façon prolongée ?
• Etes-vous consommateur de drogues ? Avez-vous une dépression immunitaire ou une infection à VIH ?
• Avez-vous observé une dégradation de votre état général ?
• Avez-vous récemment perdu du poids de façon inexpliquée ?
• Avez-vous ressenti des douleurs ou des sensations anormales dans les membres inférieurs ou dans le périnée ? Avez-vous observé des pertes d’urines ou de matières fécales ?
• Avez-vous observé une déformation récente de votre colonne lombaire ?
• Avez-vous eu récemment de la fièvre ?

A l’évidence, l’apparition avant l’âge de 20 ans d’une lombalgie atypique, car haute et sans facteur déclenchant, fait mettre au deuxième plan la lombalgie banale. Il n’y a ni fièvre, ni amaigrissement, ni dégradation de l’état général.

Dans un deuxième temps, l’interrogatoire recherchera des arguments en faveur d’une lombalgie inflammatoire (Diapositive 2) qui fera évoquer une spondylarthropathie, maladie fréquente chez l’homme jeune et pouvant donner des lombalgies inflammatoires, mais dont le diagnostic précoce reste très difficile.
Récemment, le consortium international qui a pour objectif d’améliorer la prise en charge de la spondylarthrite ankylosante (Assessment of SpondyloArthritis international Society) a proposé de nouveaux critères diagnostiques précoces d’une lombalgie inflammatoire. Selon l’ASAS, un diagnostic de lombalgie inflammatoire peut être posé avec une sensibilité de 77% et une spécificité de 91,7% si au moins 4 des critères suivants sont présents :
• Age du début de la rachialgie < 40 ans
• Début insidieux
• Amélioration avec l’exercice
• Absence d’amélioration avec le repos
• Douleur nocturne (avec amélioration lors du levé)

Un diagnostic de lombalgie inflammatoire peut être posé avec une sensibilité de 77% et une spécificité de 91,7% si au moins 4 des critères sont présents

Une lombalgie d’origine discale est fréquente chez le sujet jeune, surtout s’il est travailleur de force, mais, généralement, il existe un lien entre l’apparition de cette lombalgie et un effort déclenchant. Dans le cas présent, la récidive des douleurs lombaires sans facteur déclenchant net, et avec une raideur matinale qui semble importante, doit faire évoquer une lombalgie inflammatoire signant une autre cause, et en particulier chez l’homme jeune, sans antécédent particulier, une spondylarthropathie.

Enfin, l’interrogatoire vise à rechercher les critères diagnostiques de spondylarthropathie d’Amor (Diapositive critères diagnostiques de spondylarthropathie d’Amor), premier diagnostic à évoquer chez cet homme jeune avec lombalgies inflammatoires (Diagnostic si score supérieur à 6 points). Ce score diagnostique est beaucoup plus facile à utiliser en clinique que le score diagnostique européen (Diapositive Critères européens de spondylarthropathie = ESSG) (Diagnostic si un critère majeur + un critère mineur permettent le diagnostic).

L’interrogatoire recherche donc la notion de douleurs fessières et articulaires, de talalgies, d’orteil « en saucisse » (un orteil qui se gonfle de telle façon que ses reliefs s’effacent et qu’il prend l’aspect d’une saucisse inflammatoire).

Sont également recherchés des antécédents d’œil rouge, de diarrhée à répétition, d’atteinte cutanée de type psoriasis et, surtout, d’antécédents familiaux.

Une sacroiliite se traduirait par l’apparition de douleurs de la fesse d’horaire le plus souvent inflammatoire. La douleur fessière est soit unilatérale, soit bilatérale, soit à bascule. Cette fessalgie encore appelée sciatalgie tronquée est une douleur en pleine fesse irradiant parfois en dessous du pli fessier. Elle n’a aucun caractère neurogène (absence de dysesthésies, absence de paroxysme douloureux) ni trajet radiculaire (pas d’irradiation complète au membre inférieur), ni de signe neurologique objectif associé.

L’examen clinique

L’examen clinique cherche à objectiver une raideur axiale. Celle-ci est d’abord évaluée au niveau lombaire par la mesure de l’indice de Schöber. Ensuite, il s’agit de regarder s’il existe un début d’ankylose rachidienne cervicale, thoracique et lombaire : pour cela, il faut mesurer les distances « occiput-mur » (normalement égale à 0), « C7-mur » (normalement inférieure à 3 cm) et surtout la distance « L3-mur » (normalement supérieure à 3 cm), car l’un des premiers signes de l’ankylose lombaire est la disparition de la lordose lombaire physiologique.

Il faut également rechercher une douleur fessière correspondant à une atteinte de la sacro-iliaque, ou « pygalgie » (et non pas « fessalgie »), qui peut être déclenchée par les manœuvres de cisaillement des sacro-iliaques.
Les différentes manœuvres de cisaillement des sacro-iliaques reposent sur
• la manœuvre du « trépier » (le malade à plat ventre, on appuie sur le sacrum pour réveiller des douleurs fessières),
• la manœuvre de contraction des adducteurs (le malade sur le dos, les membres inférieurs pliés, on l’empêche de rapprocher les genoux (ce qui peut réveiller des douleurs fessières)
• et enfin, la manœuvre de cisaillement proprement dite : le malade est sur le dos, un membre inférieur pend en dehors de la table d’examen, l’autre membre inférieur est replié en flexion de la hanche, en amenant la cuisse sur le thorax

L’hypothèse diagnostique

Compte tenu de la rachialgie, plutôt dorso-lombaire que lombaire basse, du caractère inflammatoire net, avec une raideur matinale globale, de la notion de douleurs fessières et d’antécédents familiaux de lombalgie chronique chez le père (sans notion de diagnostic avéré de spondylarthrite), le diagnostic de spondylarthropathie peut-être évoqué, mais il n’est pas avéré selon les critères d’Amor (il faut au moins 6 points et nous n’en avons que 4 en l’absence d’antécédents caractérisés).
Il convient donc de demander quelques examens complémentaires pour confirmer ce diagnostic et de faire un traitement d’épreuve par AINS (2 points sur le score d’Amor en cas d’amélioration d’au moins 50% de la lombalgie sous AINS en moins de 48 heures).

Les examens complémentaires

Les clichés du rachis cervical, dorsal et lombaire de face et de profil, et du bassin de face sont nécessaires pour rechercher des lésions caractéristiques d’ankylose ou d’érosion des zones d’enthèses des spondylarthropathies.
Au minimum il faut demander un cliché du bassin de face comprenant la charnière dorso-lombaire (« Grand cliché dorso-lombo-pelvi-fémoral de De Sèze »). En fonction des manifestations cliniques, d’autres clichés peuvent être demandés.

Il faudra rechercher sur la radiographie conventionnelle les différents stades évolutifs de l’enthésopathie :
• Stade 0, infraradiologique, correspondant à l’inflammation de la zone d’enthèse sans traduction radio-clinique ;
• Stade I : érosion ou irrégularité du cortex et ostéopénie sous-chondrale à l’insertion osseuse de l’enthèse ;
• Stade II : apparition d’une érosion avec ébauche d’apposition périostée ;
• Stade III : apparition d’un enthésophyte, il s’agit d’une ossification cicatricielle le long de l’enthèse

Une vitesse de sédimentation ou une CRP seront demandées pour rechercher un syndrome inflammatoire, qui ne sera de toute façon présent que chez 60 % des spondylarthropathies non traitées, car le syndrome inflammatoire est habituellement plus modeste que dans les autres rhumatismes inflammatoires, en particulier dans les formes axiales pures. A contrario, une VS très élevée ferait évoquer un abcès ou une spondylodiscite à pyogène.

Une NFS, une calcémie et une électrophorèse des protéines sériques feront éliminer une hémopathie, un cancer ou un myélome.

A ce stade se pose l’éternelle question de la demande de typage HLA-B27 car l’intérêt diagnostique de la recherche du HLA-B27 est discuté :
• absent, il ne permet cependant pas d’écarter le diagnostic (10 % d’authentiques spondylarthrites ankylosantes sont B27 négatives) ;
• positif, il peut conforter un tableau clinique évocateur, car inflammatoire, mais en aucun cas il ne signe la maladie (97% des B27 n’ont jamais de spondylarthrite ankylosante). En particulier, un HLA-B27 positif n’a aucun intérêt diagnostique devant une lombalgie mécanique typique.
En effet, 7 à 8 % des sujets caucasiens sont HLA-B27 positifs, ce qui diminue beaucoup la spécificité de ce test.
La recherche de critères diagnostiques et d’antécédents familiaux permet souvent de poser le diagnostic de spondylarthrite ankylosante sans avoir besoin du HLA B27 et dans une spondylarthrite ankylosante certaine, la recherche du B27 est inutile, car elle n’a pas de valeur pronostique (en dehors d’un plus grand risque d’uvéïte). En revanche, dans certains cas douteux (tableau clinique évocateur tel qu’une lombalgie inflammatoire, mais ne permettant pas d’être affirmatif), on peut demander ce typage.

La prescription

En dehors d’une infiltration locale, les anti-inflammatoires non stéroïdiens représentent la pierre angulaire du traitement initial des spondylarthropathies à forme axiale et peuvent également servir de test thérapeutique.
Les AINS sont efficaces dans plus de 70 % des cas sur la lombalgie inflammatoire au début de la maladie.
Habituellement, les AINS sont rapidement efficaces (amélioration d’au moins 50% de la douleur en moins de 48 heures dans les critères d’Amor) et si l’AINS est arrêté, une rechute douloureuse est observée en moins de 48 heures.
L’AINS doit cependant être utilisé à dose optimale pour que le test diagnostique soit valide (quand bien même elle correspond à la dose maximale autorisée) avec, si possible, la prise le soir d’une forme à délitement prolongé permettant de couvrir toute la phase inflammatoire de la deuxième partie de la nuit et matinale.
Parfois, il peut être nécessaire d’utiliser plusieurs AINS avant de trouver celui qui donnera cet effet spectaculaire (variations de la susceptibilité individuelle).

Ce qu’il faut dire au patient

La lombalgie est une manifestation très fréquente qui peut recouvrir de multiples causes. Les signes rapportés par le patient font évoquer une lombalgie qui ne serait pas secondaire à une maladie discale banale, mais plutôt à une maladie inflammatoire chronique qui n’a pas de gravité particulière dans nos contrés et à cet âge.
Il faut absolument respecter les modalités du traitement inflammatoire proposé, avec le respect des doses et, surtout, des horaires de prise.
Il faut également évaluer l’impact de ce traitement sur la douleur et la durée de la raideur matinale au cours des 48 premières heures et le noter dans un carnet pour la prochaine visite.