FMC > Rhumatologie

« J’ai de plus en plus souvent mal au dos »

[12/03/2009]  |

Le patient revient vous voir 3 semaines plus tard avec ses examens complémentaires. Il a été très amélioré dès les 48 premières heures par le nimésulide (AINS) qui a été pris selon vos recommandations, avec la prise du 2e comprimé le soir au coucher. Mais dans un deuxième temps, les douleurs sont partiellement réapparues et [...]

Consultation 2

Le patient revient vous voir 3 semaines plus tard avec ses examens complémentaires. Il a été très amélioré dès les 48 premières heures par le nimésulide (AINS) qui a été pris selon vos recommandations, avec la prise du 2e comprimé le soir au coucher. Mais dans un deuxième temps, les douleurs sont partiellement réapparues et la raideur matinale reste gênante.
La VS est normale et le HLA B27 est négatif. Les radiographies du rachis ne révèlent aucune lésion d’enthésite, avec un dernier disque lombaire légèrement pincé, et la radiographie du bassin ne montre pas de signe de sacroiliite (sacroiliaques symétriques avec interlignes bien définis, en particulier au niveau du « pied » (partie inférieure) de chaque sacroiliaque).

L’objectif de la consultation

Le premier objectif est de voir s’il est possible de poser un diagnostic de spondylarthropathie sur les différents critères du score d’Amor (Diapositive critères diagnostiques de spondylarthropathie d’Amor).

Le deuxième objectif est de proposer une stratégie de traitement adaptée à ce malade.

La discussion diagnostique

Avec l’amélioration des conditions sanitaires, la spondylarthrite ankylosante est devenue moins sévère en France et des images radiologiques normales au bout de 5 ans d’évolution chez un sujet jeune n’éliminent pas le diagnostic.

Le HLA-B27 est un allèle normal du complexe majeur d’histocompatibilité (CMH) qui est très fortement associé avec la spondylarthrite ankylosante (il s’agit de l’une des plus fortes associations actuellement connues entre un antigène du système HLA et une maladie, avec un risque relatif supérieur à 200).
Cependant, la prévalence du HLA-B27 dans la population générale caucasienne est de 6 à 8 % (alors que la spondylarthrite ankylosante concerne 0,4 à 0,5% de la population) et, si la prévalence du HLA-B27 parmi les malades atteints de spondylarthrite ankylosante est supérieure à 90 %, cela veut dire aussi que 10% des spondylarthrite ankylosante n’ont pas, et n’auront pas, de HLA B27.
Par ailleurs, le HLA B27 est retrouvé chez 63 à 75 % des malades souffrant de syndrome de Reiter et la moitié de ceux souffrant d’un rhumatisme psoriasique et d’un rhumatisme associé aux entérocolopathies inflammatoires.

Chez notre patient, si les antécédents familiaux étaient mieux caractérisés, nous aurions le nombre de points nécessaires (6 points) pour porter un diagnostic de spondylarthropathie (lombalgie inflammatoire et douleur fessière = 1 point pour chaque, antécédents familiaux = 2 points et sensibilité aux AINS en moins de 48 heures = 2 points).
Dans la mesure ou son père est décédé quelques années auparavant dans un accident de voiture, il n’est pas possible de préciser le type de lombalgies qui l’handicapait.

L’attitude pratique
Il n’est pas inhabituel qu’un premier traitement soit insuffisamment efficace, surtout avec un AINS à demi-vie courte (nimésulide). De plus, les grandes variations de susceptibilités individuelles font qu’il est difficile de prévoir l’efficacité d’un AINS en particulier. Il est donc nécessaire d’envisager un changement d’AINS, éventuellement en prenant un AINS ayant une demi-vie plus longue ou une forme à libération prolongée.

Compte tenu de la difficulté d’affirmer le diagnostic de manière formelle, ce qui est toujours gênant si l’on veut qu’un malade adhère à sa prise en charge, il est légitime de demander un avis spécialisé auprès d’un rhumatologue, en particulier pour voir s’il est utile d’analyser l’inflammation intra-osseuse en IRM.

Ce qu’il faut dire au malade

Le diagnostic de spondylarthropathie est très probable, mais il convient d’avoir un diagnostic de certitude afin de pouvoir mettre en place une stratégie thérapeutique adaptée sur le long terme. La consultation chez le rhumatologue est nécessaire et il est probable qu’il réalisera un examen complémentaire.
Du fait des grandes variations de susceptibilités individuelles, il est difficile de prévoir l’efficacité d’un AINS en particulier et il faut en essayer plusieurs à la suite, jusqu’à trouver celui qui sera le mieux adapté.
Si cela ne marche pas, il y a d’autres traitements.
Si une localisation isolée reste douloureuse, il est possible d’envisager une infiltration à cet endroit.
A ce stade, il n’est pas possible de dire s’il s’agit d’une spondylarthrite ankylosante et, de toute façon, ce dernier diagnostic n’a actuellement rien à voir avec les formes historiques décrites dans les livres anciens, et souvent, il n’y aura pas d’ankylose. Le malade ne doit donc pas s’inquiéter, mais il doit absolument conduire le bilan jusqu’à son terme afin qu’une attitude bien adaptée lui soit proposée.