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« J’ai de plus en plus souvent mal au dos »

[12/03/2009]  |

Le malade revient vous voir 6 semaines après. Le rhumatologue, devant la difficulté diagnostique et l’échec du 2e traitement AINS, a demandé une IRM du bassin et du rachis lombaire bas. Celle-ci a objectivé une atteinte inflammatoire asymétrique des sacroiliaques, prédominant du côté douloureux, sans lésions érosives.
Le diagnostic de spondylarthrite ankylosante est donc avéré [...]

Consultation 3

Le malade revient vous voir 6 semaines après. Le rhumatologue, devant la difficulté diagnostique et l’échec du 2e traitement AINS, a demandé une IRM du bassin et du rachis lombaire bas. Celle-ci a objectivé une atteinte inflammatoire asymétrique des sacroiliaques, prédominant du côté douloureux, sans lésions érosives.
Le diagnostic de spondylarthrite ankylosante est donc avéré et le rhumatologue a prescrit un 3e traitement anti-inflammatoire.
Dans sa lettre, il vous explique que le pronostic de cette maladie ne semble pas sévère et vous conseille sur la prise en charge, tout en vous proposant de le revoir avec de nouveaux clichés radiologiques dans un an. Il vous propose de mettre en place une rééducation du rachis.

L’objectif de la consultation

Le premier objectif de la consultation est d’évaluer le pronostic évolutif. Même si le pronostic général des spondylarthrites ankylosantes est assez bon, il existe 15% de formes graves pour lesquelles les traitements actuels anti-inflammatoires) ne sont pas suffisants et les corticoïdes inefficaces (sauf en infiltration).

Le deuxième objectif est de motiver le malade à suivre régulièrement son traitement et donc à lui faire comprendre les enjeux de sa maladie. C’est presque un exercice d’éducation du malade qu’il faudra réaliser au fil des consultations avec, par exemple, un objectif pédagogique par consultation.

L’attitude pratique

La stratégie de prise en charge des formes graves pourraient nécessiter une évaluation rapide de leur pronostic à long terme afin de mettre en place plus rapidement les traitements anti-TNF (élément en cours de validation dans des cohortes, telle que la cohorte DESIR en France).
Différents facteurs pronostiques ont été proposés et les plus utilisés sont ceux d’Amor.
Le pronostic est généralement assez bon s’il n’y a aucun des signes suivants au cours des 2 premières années de la maladie :
- Début des premiers symptômes après l’âge de 16 ans
- Inefficacité des anti-inflammatoires non-stéroidiens
- Atteinte de la hanche (coxite)
- Atteinte des articulations périphériques (oligoarthrite)
- Orteils ou doigts en saucisse
- Vitesse de sédimentation supérieure à 30 à la 1e heure
En cas de coxite ou de présence de 3 au moins de ces facteurs, une évolution sévère est probable.

L’IRM a révolutionné le diagnostic des formes atypiques de spondylarthrite ankylosante et il est actuellement envisagé, en s’appuyant sur cette technique, de raccourcir le délai diagnostique que reste actuellement de 5 à 8 ans.
L’IRM permet en effet d’analyser plus finement les sacro-iliaques à condition de coupler cet examen à l’administration d’un produit de contraste, comme le gadolinium, qui révèle les zones d’inflammation avec hypervascularisation. L’IRM va montrer les atteintes inflammatoires sur les sacro-iliaques, mais aussi sur les dernières vertèbres lombaires et ailleurs sur le bassin.
De nouvelles modalités sont en cours de validation qui permettent d’étudier en un seul examen les sacro-iliaques et le rachis dorso-lombaire (IRM « corps entier ») ce qui permet de retrouver des lésions inflammatoires des enthèses ailleurs sur le rachis (« spondylite de Romanus »), mais aussi des lésions inflammatoires de l’arc postérieur, beaucoup plus fréquentes.
Plus récemment, son potentiel d’évaluation du pronostic a été validé dans des études prospectives sur 8 ans de suivi. Il apparaît que le score IRM présenté par ce malade (inflammation isolée sans érosion) est plutôt rassurant sur l’évolution à long terme.

Le calendrier de surveillance est fixé en en fonction de la gravité de l’atteinte inflammatoire et des antécédents du malade. La surveillance vise essentiellement à surveiller l’intensité de l’inflammation et son retentissement sur la douleur, dépister l’installation d’une ankylose en position “ vicieuse ” (position incompatible avec une vie normale) et prévenir l’apparition des principales conséquences extra-rachidiennes (articulation et œil).

Tous les 6 mois en cas de maladie sévère
Tous les ans ou tous les 2 ans en cas de maladie bénigne

a. Surveillance de l’atteinte axiale

• Indices de surveillance de la mobilité rachidienne
Mesures de la distance doigt-sol
Indice de Schöber
Mesure de l’ampliation thoracique

La mesure de l’indice de Schober consiste à tracer un point 10 cm au-dessus de l’épineuse de L5, le malade étant en position debout, puis à remesurer la distance entre ce point et l’épineuse de L5 une fois que le malade est penché en avant (normalement 10 cm + 5 cm). La réduction de cette distance (jusqu’à 10 cm + 0) signe la raideur lombaire basse.
La mesure de la distance doigt-sol consiste à mesurer à quelle distance les doigts sont par rapport au sol en position penchée en avant, jambes et bras tendus.
La mesure de l’ampliation thoracique consiste à mesurer, avec un mètre de couturier, le périmètre de la cage thoracique au niveau des mamelons : en inspiration maximale et en expiration forcée. La différence normale est d’environ 6 cm.

• Recherche des attitudes vicieuses
Taille
Distance L3-mur +++
Distance C7-mur
Distance occiput-mur

Ces mesures ont été vues lors de l’examen diagnostique.

b. Surveillance des autres atteintes
• Atteintes articulaires périphériques
Nombre d’articulations douloureuses
Nombre d’articulations gonflées

• Enthésopathies
Intensité de la gène douloureuse (EVA)

• Uvéite antérieure
Auto-surveillance (éducation)
Surveillance ophtalmologique en cas d’œil rouge ou douloureux

Il s’agit d’avoir des éléments mesurant d’une part l’inflammation à partir de l’EVA et du nombre d’atteintes articulaires, d’autre part, d’évaluer l’importance de la raideur rachidienne, donc du risque d’ankylose, enfin de dépister les complications : déformations rachidiennes, atteintes articulaires et oculaires.
Ces éléments ont été regroupés dans 2 scores, couramment utilisés par les spécialistes et dans les études : le BASDAI et le BASFI

La conduite thérapeutique

La spondylarthrite ankylosante est une maladie chronique, débutant chez le sujet jeune. Le malade va donc devoir apprendre à vivre avec toute sa vie. Il doit devenir un véritable partenaire du médecin pour l’adaptation de son traitement, à chaque stade de sa maladie. Jusqu’à maintenant, les traitements disponibles étaient essentiellement les anti-inflammatoires et la rééducation. Les anti-TNF, et probablement d’autres types de biothérapies, vont profondément modifier le traitement des formes résistantes des spondylarthropathies et des spondylarthrites ankylosantes.

Rééducation et hygiène de vie
La rééducation en extension du rachis et la kinésithérapie respiratoire a longtemps constitué la pierre angulaire du traitement de toute spondylarthrite ankylosante.
À l’heure actuelle, et en dehors des formes graves et invalidantes, beaucoup d’auteurs remettent en cause la nécessité d’une rééducation intensive chez la majorité des malades. Ils proposent même de ne réserver cette rééducation intensive, qui vise à prévenir l’ankylose du rachis et du thorax, qu’à une minorité de malades, essentiellement les formes graves. Cette attitude n’a pas encore été validée. En attendant une attitude plus consensuelle, il est indispensable de surveiller étroitement les malades et d’imposer cette rééducation au moindre soupçon d’installation d’une attitude vicieuse (par exemple la diminution de la distance L3-mur) ou de limitation de l’ampliation thoracique.
Pour tous les malades, il est conseillé de pratiquer une activité physique régulière et des séances quotidiennes de postures en hyper-extension du rachis lombaire, de 20 minutes environ : par exemple, lire un livre allongé à même le sol.
Aucun sport n’est réellement contre-indiqué en l’absence d’ankylose rachidienne, mais on conseille généralement d’éviter les sports qui exposent à des traumatismes et de privilégier les sports qui favorisent l’hyper-extension du rachis (brasse, volley-ball…).

Anti-inflammatoires non-stéroïdiens
Dans la mesure où nous avons déjà signalé l’extrême sensibilité des spondylarthrites ankylosantes aux anti-inflammatoires non-stéroïdiens (« la trop belle efficacité des AINS ») et que ce paramètre est même inclus dans les critères diagnostiques d’Amor, il n’est pas difficile de comprendre que les AINS représentent la pierre angulaire du traitement pharmacologique de ces maladies. Dans la plupart des cas, les manifestations douloureuses axiales sont en effet extrêmement sensibles, viennent ensuite, par ordre de sensibilité décroissante, les enthésopathies, puis les arthrites périphériques.
Cependant, les formes sévères, avec les manifestations périphériques, ne sont pas toujours suffisamment soulagées par les AINS et il n’est pas rare que l’efficacité d’un AINS s’estompe sur le long terme. D’autre part, il n’est pas certain que l’amélioration des manifestations douloureuses et de la raideur, obtenues sur le court terme, se traduise par une amélioration du pronostic et une préservation de la fonction sur le long terme.
Il existe une grande variabilité de sensibilité aux AINS en fonction des malades. Si la phénylbutazone, qui a été le 1er AINS dont l’efficacité a été reconnue dans la spondylarthrite ankylosante, semble être un peu au-dessus des autres, son utilisation n’est pas systématique en raison de risque d’effets secondaires particuliers (hypertension artérielle, atteinte allergiques de la moelle osseuse) et elle n’est plus mise en avant dans les recommandations. En pratique, différents AINS seront essayés successivement jusqu’à trouver celui qui satisfait le plus le malade.

Traitements locaux
Les traitements locaux sont utilisés dans 2 circonstances :
- soit parce que la maladie est localisée à une ou 2 localisations (sacro-iliite, arthrite articulaire postérieure, costo-vertébrale, manubrio-sternale, sterno-claviculaire, coxite, enthésite…),
- soit parce qu’une ou deux localisations douloureuses persistent sous un traitement AINS (en particulier les enthésopathies), par ailleurs efficace sur la plupart des autres atteintes.
On utilise des dérivés cortisonés de différentes puissances. Dans les arthrites, il est même possible de chercher à détruire la membrane synoviale inflammatoire à l’aide d’un dérivé très puissant, en réalisant une synoviorthèse. La synoviorthèse consiste à injecter un produit corrosif pour la synoviale et respectant le cartilage.
En particulier, les talalgies peuvent être rebelles aux AINS dans près d’un cas sur 2. Il est alors nécessaire de les infiltrer, de changer d’AINS ou de faire porter des semelles orthopédiques. La radiothérapie du calcanéum n’est plus pratiquée.

Traitements généraux (systémiques)
Les corticoïdes par voie orale (voie systémique) n’ont pas de place dans le traitement de la majorité des spondylarthrites ankylosantes. Dans quelques formes graves de spondylarthropathies, en particulier en cas d’atteinte polyarticulaire périphérique chronique, ils sont utilisés avec assez peu de succès, à la différence de la polyarthrite rhumatoïde.
Dans ces mêmes formes, il est possible d’utiliser la salazopyrine ou le méthotrexate, selon à peu près les mêmes modalités que dans la polyarthrite rhumatoïde. Leur efficacité sur les manifestations axiales rebelles aux AINS est beaucoup moins démontrée.
Il est clair que les traitements anti-TNF sont particulièrement intéressants dans les formes axiales et périphériques rebelles aux AINS ou agressives sous AINS. Selon les consensus en vigueur, les spondylarthrites ankylosantes concernées sont celles qui sont résistantes à au moins 2 ou 3 traitements anti-inflammatoires, bien conduits pendant au moins 3 mois pour chaque, en l’absence de possibilité de traitement local. L’anti-TNF peut être utilisé seul, en particulier dans les formes axiales de spondylarthrite ankylosante, ou en association au méthotrexate.

Traitements chirurgicaux
La chirurgie orthopédique a peu de place dans la spondylarthrite ankylosante. Elle est indiquée en urgence en cas de fractures du rachis ankylosé. Elle peut être programmée devant une instabilité cervicale haute, qu’il faudra fixer, ou pour mettre en place une prothèse, en cas de coxite ou d’arthrite évoluée de l’épaule.

Ce qu’il faut dire au malade

L’information est essentielle pour améliorer la prise en charge au long cours. Il est en effet essentiel que le malade soit au courant des complications possibles à long terme comme l’ankylose et les déformations si l’on veut qu’il adhère correctement au programme d’auto-rééducation quotidienne.
Il est nécessaire qu’il connaisse le risque d’uvéite antérieure et ses conséquences sur la vision pour qu’il puisse consulter en urgence un ophtalmologue devant l’apparition d’un œil rouge et douloureux.
Enfin, il est indispensable qu’il comprenne les enjeux de la maladie et un peu la pharmacocinétique des médicaments pour pouvoir les adapter correctement à son état inflammatoire.
Il faudra d’autre part dédramatiser l’angoisse du malade devant le nom de sa maladie ou les publications classiques, souvent très inquiétantes.