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Le printemps de la médecine générale s’annonce

[19/03/2009] |

Une décision de justice donne le droit aux médecins spécialistes de médecine générale de facturer leur consultation à 23 euros. 25 000 généralistes peuvent y prétendre puisqu’ils ont le label de spécialiste. Un label officialisé par la loi et un futur référentiel métier.

Un vent nouveau souffle sur la médecine générale. Une loi la consacre comme la médecine de premier recours, un référentiel métier est soutenu par le ministère de la Santé… Tout récemment, c’est la justice qui a contribué à sa valorisation. La cour d’appel de Grenoble a reconnu aux spécialistes de médecine générale la possibilité de coter leur consultation en CS. Depuis plus de deux ans, neuf médecins drômois titulaires de la spécialité facturaient leurs consultations à 23 euros. Mais, la caisse d’assurance-maladie refusait de rembourser leurs dépassements, ce qui a amené les médecins à porter l’affaire en justice. « Le droit a enfin reconnu notre spécificité, estime le Dr Eric-Emmanuel Grison, généraliste et président pour la Drôme du syndicat MG France. Depuis le décret de janvier 2004, la médecine générale est une spécialité, il était donc normal que les choses changent, rappelle le généraliste. La position de l’assurance maladie était une vision d’économie à court terme. »

25 000 spécialistes

Cette décision judiciaire intéresse de nombreux médecins. En effet, 25 000 généralistes peuvent prétendre au CS. Ils sont devenus spécialistes grâce à la procédure de qualification individuelle de médecine générale, mise en place en avril 2007. C’est l’Ordre qui fait le tri parmi les prétendants à la spécialité. « Il faut remplir un dossier qui comprend la participation à la permanence des soins, à la formation médicale continue et à l’évalution des pratiques professionnelles », précise le Dr Xavier Deau, président de la section “Formation et compétences médicales” du Conseil national de l’Ordre. A cela, il faut ajouter les relevés individuels d’activité et de prescription (RIAP) qui permettent une appréciation technique de l’activité du généraliste. « Cela peut paraître assez lourd, mais les chiffres sont là, en deux ans plus d’un tiers des médecins se sont motivés pour monter un dossier », poursuit le Dr Deau. La décision de la cour d’appel de Grenoble motivera peut-être les deux tiers restants. Y-a-t-il des recalés ? « Oui, comme les médecins qui exercent l’acupuncture, l’homéopathie ou l’ostéopathie, sans l’inclure dans une démarche de médecine générale, explique le Dr Deau. Les urgentistes qui exercent dans un SAU ou en SMUR ne peuvent pas non plus prétendre au DES de médecine générale. Nous n’avons pas de statistiques au niveau national. Mais, dans mon département, près de 10 % des dossiers ont été refusés. »

Une filière un peu plus séduisante

Autre signe d’une embellie sur la médecine générale : les derniers chiffres des épreuves classantes nationales (ECN). 51 % des étudiants ont choisi cette discipline. « C’est une augmentation de 2 % par rapport à 2007″, constate la Direction statistique du ministère de la Santé. « C’est un frémissement, analyse le Dr Vincent Renard, généraliste enseignant, et président du syndicat national des enseignants de la médecine générale (SNEMG). On voit que le raisonnement clinique propre à la médecine générale séduit les étudiants ».
La loi “Hôpital, patients, santé, territoires” contribue aussi sur cette question à quelques avancées. « Pour la première fois, les missions de la médecine générale ont été définies dans un texte légal (article 14), se réjouit le Dr Martial Olivier-Koerhet, président de MG-France. Elle est la médecine de premier recours qui comprend non seulement le traitement et le suivi des patients, mais l’éducation à la santé, l’orientation dans le système de soins, la prévention et le dépistage. » Les missions seront synthétisées dans un référentiel métier en cours de rédaction par tous les représentants de la médecine générale. La médecine générale est enfin gravée dans le marbre des institutions.
« Un autre signal fort a été donné à l’occasion des débats à l’Assemblée nationale, ajoute Bastien Balouet, interne à Quimper et porte-parole du syndicat des internes de médecine générale. Un amendement programme la création de postes sur les quatre années à venir : 20 postes de professeurs des universités, 30 maîtres de conférence et 50 chefs de clinique.

Pénurie de moyens

Cependant, ces signes postifs ne cachent pas les nombreux obstacles qu’il reste à franchir. « Les départements de médecine générale manquent encore cruellement de moyens, d’après le Dr Renard. Et nos besoins sont immenses. Lorsqu’on est interne en médecine générale, il y a proportionnellement 50 fois moins de postes de chefs de clinique que dans les autres spécialités… » En 2008, 609 postes de médecine générale sont restés vacants après les ECN.
« Il ne faut pas oublier que les étudiants qui choisissent la médecine générale ne deviendront pas forcément des médecins généralistes, souligne Géraldine Bloy, sociologue qui a participé au rapport de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS). La médecine générale est plus perçue comme une polyvalence que comme une spécialité, analyse-t-elle après ses entretiens avec des étudiants qu’elle suit depuis 2004. Ils peuvent travailler en gériatrie, en PMI, en médecine scolaire, en psychiatrie. On leur propose des postes partout ». La sociologue note que depuis la mise en place du DES les internes ne se perçoivent pas automatiquement comme des spécialistes. « Ils sont simplement satisfaits que la médecine générale soit reconnue comme un vrai métier, aussi complexe que les autres spécialités ». Et le public, les perçoit-il comme des spécialistes ? « Les patients demandent simplement qu’on les soigne avec qualité et dans leur globalité, mais le parcours de soins tel qu’il est conçu ne facilite pas notre reconnaissance, pense le Dr Renard, la majoration de coordination ne s’adresse pas aux généralistes, pourtant coordonateurs, mais aux spécialistes, le système marche sur la tête. » « Lors de mes consultations, certains patients me posent des questions sur mes activités de recherche », note cependant le Dr Julien Le Breton, un jeune chef de clinique en médecine générale, qui mène une étude sur les freins au dépistage du cancer colo-rectal. Si la recherche peine encore à trouver sa place, quelques bourses sont accordées par l’assurance-maladie ou des postes sont ouverts à l’Inserm depuis 2003. “La nouvelle génération de chef de clinique est plus formée à la méthodologie que ses aînés“, constate Géraldine Bloy.
Autre nuage, les divisions qui règnent entre syndicats et sociétés savantes. Face à la décision de la cour d’appel de Grenoble, le président de la CSMF condamne la démarche de MG-France et réclame « une réunion conventionnelle d’urgence avec l’assurance-maladie pour redéfinir les tarifs des médecins libéraux ». Sans oublier que l’assurance-maladie a déjà décidé de se pourvoir en cassation.
Mathias Germain