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Les pratiques médicales sous haute surveillance

[13/06/2008] |

Statines, inhibiteurs de la pompe à protons, sartans… Tous ces traitements vont être évalués par la HAS. Pas seulement sous l’angle scientifique mais aussi économique. Une nouveauté pour la Haute autorité qui va devoir faire entendre sa différence par rapport à la Cnamts.

« Tous les jours, je fais un travail médico-économique, affirme le Dr Claude Bronner, généraliste à Strasbourg. Quand un patient CMU vient me voir avec un ulcère de la jambe et que je renonce à lui prescrire le pansement le plus onéreux, je mets bien en balance le coût d’un traitement et son bénéfice. » Les contraintes budgétaires font aujourd’hui partie du quotidien des médecins. L’économie n’est plus un mot tabou. Le Dr Dinorino Cabrera, président du syndicat des médecins libéraux, le confirme : « Il faut arrêter de se cacher derrière son petit doigt. L’optimisation des dépenses est à l’ordre du jour. Et nous devons en tenir compte dans nos pratiques ».
Quand la loi de financement de la Sécurité sociale 2008 a confié une nouvelle mission d’évaluation médico-économique à la Haute autorité de santé, la communauté médicale n’a donc pas crié au scandale. Pourtant, cette intrusion de l’économie dans cet univers de scientifiques ne se fait pas sans difficulté.
« Cela décentre de manière préoccupante la mission d’une institution scientifique comme la HAS, estime l’un des principaux experts du système. Au moment de la naissance de la HAS, la possibilité de lui confier une mission économique avait été discutée au Parlement et le choix politique avait été fait de ne pas mélanger les deux, » rappelle ce dernier. Le mélange des genres n’est cependant pas l’apanage de la Haute Autorité. La Cnamts, par exemple, se mêle de médecine en se lançant dans le « disease management ». Les médecins pourraient bien y perdre leur latin.

Ne pas se limiter au rapport coût-efficacité

Lors de la présentation à la presse, le 10 juin, de la toute nouvelle commission « Economie et santé publique », les précautions oratoires prises par la HAS pour définir ses fonctions montrent bien que le terrain est miné. Lise Rochaix, responsable de cette commission commençait par déclarer : « Il faut beaucoup de doigté pour définir le terme économie ». En marchant sur des ½ufs, elle a prévenu que le terme “Economie” n’était pas synonyme de « faire des économies ». En clair, ces évaluations médico-économiques ont pour but « d’optimiser les ressources afin de servir au mieux la collectivité ». Pour ne pas se limiter au seul rapport coût-efficacité, la HAS n’a d’ailleurs pas fait appel qu’à des économistes. Les sciences politiques, la sociologie, la philosophie apporteront aussi un éclairage à ces nouvelles évaluations.

Le programme de travail montre bien, lui aussi, que le chemin de cette commission n’est pas tout tracé. Au programme, figurent notamment des évaluations médico-économiques sur les inhibiteurs de la pompe à protons et sur les statines. Des sujets déjà largement investis par la Cnamts. C’est d’ailleurs elle qui a saisi la HAS sur ces thèmes. Avant même de pouvoir s’appuyer sur les évaluations de la HAS, la caisse nationale d’assurance-maladie vient d’annoncer qu’elle lançait une nouvelle campagne sur les statines. But de l’opération : éviter la prescription systématique de statines pour les patients ayant un faible taux de cholestérol, diminuer les statines à dosage élevé en première intention et privilégier les génériques. Courant juin, les médecins vont recevoir un film vidéo sur le traitement du cholestérol en prévention primaire. Quant aux délégués de l’assurance maladie, ils auront dans leur sacoche des outils d’aide à la prescription des statines. L’assurance-maladie est déjà en ordre de bataille. Sur le sujet, les recommandations de la HAS risquent donc d’être considérées comme la voiture balai de la Cnamts. Raoul Briet, membre de cette Haute autorité, conscient de ce danger a tenu à préciser qu’il « ne serait le bras armé de personne ». Il n’empêche. La confusion est là. « Maintenant, trois institutions sont légitimes à faire du médico-économique : la HAS, la Cnamts et le Comité économique des produits de santé. Ils vont se retrouver sinon en concurrence, au moins en porte-à-faux les uns par rapport des autres, » analyse l’économiste de la santé Claude Le Pen (écouter entretien ci-contre). Et ces trois institutions n’ont évidemment pas les mêmes impératifs. Le refus « d’une vision à court terme de la HAS » risque fort de ne pas coller avec les impératifs de réduction des dépenses de la Caisse nationale d’assurance maladie.

L’indépendance de la HAS rassure

Les médecins se veulent malgré tout optimistes. Ils voient même d’un bon ½il le fait que des scientifiques viennent labourer le champ de l’économie. « Les recommandations médico-économiques de la HAS ont beaucoup plus de chance d’être appliquées par les médecins que si la Cnamts restait seule sur ce terrain », estime le Dr Cabrera. « Je pense que les médecins vont s’approprier ces recommandations. Si elles mettent bien en balance l’intérêt des patients, des traitements, et leurs coûts, la HAS fera un tabac, pronostique le Pr Nicolas Danchin, ex-président de la Société française de cardiologie (voir entretien ci-contre). Elle ne doit pas se considérer comme purement comptable de l’argent public. » Et c’est bien le pari que fait le Pr Laurent Degos, président de la HAS: « Si les financeurs du système veulent inscrire leur action dans la durée, ils ont intérêt à l’asseoir sur des travaux scientifiques, plutôt que de brandir la menace du rationnement des soins. »
Cécile Coumau