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La réforme tranquille du sénateur Larcher

[11/04/2008] |

Des maisons pluridisciplinaires pour les soins de proximité,
reconversion vers la prise en charge du handicap et du grand âge pour
les hôpitaux généraux, le rapport Larcher remis au gouvernement
redessine en douceur la carte hospitalière. Tout comme les mesures sur
le pilotage des CHU.

L’hôpital mieux coordonné à la médecine de ville, un accès aux soins plus facile pour la population ? Le sénateur maire Ump, Gérard Larcher (photo), apporte sa contribution aux multiples propositions (Etats généraux, agences régionales de santé) qui s’accumulent sur les bureaux du ministère de la Santé et de l’Elysée depuis le début de l’année. Il propose de redessiner le paysage hospitalier. « Avant tout, l’hôpital est fait pour répondre aux besoins de nos concitoyens, répète l’ex-président de la Fédération hospitalière de France (FHF). « Afin d’assurer une meilleure couverture territoriale en services de santé primaire », certains hôpitaux locaux pourraient apporter un support aux maisons de santé pluridisciplinaires, en associant les libéraux et les hospitaliers, voire dans certains cas se transformer eux-mêmes en maison de santé. Ces structures s’impliqueraient dans des programmes de prévention, d’éducation thérapeutique et de promotion de la santé.
Au niveau des soins de deuxième recours, la mission Larcher imagine une nouvelle entité juridique qui regrouperait les hôpitaux locaux et l’hôpital général d’un même territoire de santé, sur la base du volontariat. « Il s’agit d’une communauté hospitalière de territoire, à l’image de ce qui se fait dans le cadre des regroupements de communes », explique Gérard Larcher. Cette entité comprendrait un projet médical commun intégrant le court, le moyen et le long séjour. « Le but est de mutualiser les moyens, de regrouper les forces et d’éviter les doublons inutiles », souligne le sénateur des Yvelines. Ce type de regroupement permet de convertir certains services, comme la chirurgie ou la maternité, qui ont des seuils d’activités insuffisants pour garantir la sécurité et la qualité. Ces services pourraient être transformés en service de gériatrie. « Pour mieux répondre aux attentes du patient de demain, l’hôpital devra redéployer ses moyens vers la prise en charge du handicap et du grand âge, a commenté Nicolas Sarkozy. L’hôpital ne s’est pas encore adapté au vieillissement de la population et à l’explosion des maladies chroniques qu’il entraîne. Il ne s’agit pas de faire un procès à l’hôpital, nous souhaitons simplement lui donner les outils pour qu’il prenne ce virage avant qu’il soit trop tard », souligne le président de la République.
La mission Larcher propose de mieux définir la participation des cliniques aux missions de service public. « Un contrat de service public » sera établi entre ces établissements et les futures agences régionales de santé (ARS) sur la base d’un cahier des charges : participation à la permanence des soins, accueil des urgences, prise en charge des patients bénéficiant de la CMU. Est-ce que cela permettra aux cliniques et aux hôpitaux de mieux travailler ensemble ? Le Dr François Aubart, président de la Coordination médicale hospitalière (CMH), en doute. « Le sénateur Larcher propose certes, de contractualiser les urgences avec le secteur privé : ainsi en théorie, les deux secteurs se trouveraient à égalité de droits et de devoirs. Mais ceci m’apparaît comme de l’affichage, car en pratique le coût accru de ces missions de service public et leur rémunération dont on sait très bien à l’hôpital qu’elles sont insuffisantes, ne peut pas en faire un élément d’attractivité pour les établissements privés. »

Un directoire pour piloter l’hôpital

Une fois le paysage hospitalier recomposé, notamment sous l’égide des ARS, qui devraient aussi assurer une meilleure cohésion entre le sanitaire et le médico-social, les mesures concernent l’organisation interne de l’hôpital public. « Il faut un pilote à l’hôpital, affirme Gérard Larcher, mais encore faut-il qu’il y ait un palonnier, des commandes qui fonctionnent et un équipage… » La mission Larcher pousse un peu plus loin les travaux initiés par Jean-François Mattei en 2002 et concrétisés en 2005. Elle propose la fin du conseil exécutif et du conseil d’administration. Le pilotage stratégique de l’hôpital serait assumé par un directoire composé « en majorité » par des médecins (ce qui met fin au principe de parité entre administratifs et soignants qui définissait la composition du conseil exécutif), présidé par le directeur d’établissement, et secondé par le président de la commission médicale. La mission Larcher propose, comme le souhaitait le président de la République en octobre dernier, que le vivier de recrutement des chefs d’établissements soit élargi : « des cadres issus du privé, des médecins ou tout autre personne qualifiée pourrait prendre la direction d’un établissement pour des objectifs notamment d’équilibre financier et une durée déterminée par les futures ARS“. Le rôle du président de CME, qui deviendrait le vice-président du directoire, serait aussi renforcé et valorisé mais pourra aussi être sanctionné. « Ces mesures correspondent à notre demande, souligne le Pr Alain Destée, représentant des présidents de CME de CHU. Mais les champs et les rôles du président de CME doivent encore être précisés. »
Quant au conseil d’administration, il serait métamorphosé en conseil de surveillance, et il ne serait plus systématiquement présidé par un élu local. En outre, ce conseil pourrait intégrer un directeur de caisse d’assurance maladie ou des représentants d’autres hôpitaux dans le cadre de communauté hospitalière de territoire.
Pour les médecins qui le souhaitent, le statut de praticien hospitalier pourra évoluer afin de permettre une rémunération différente. A un salaire fixe s’ajouterait une part variable contractuelle en fonction des niveaux de responsabilités, du niveau d’activité du service, de la pénibilité, ou des activités d’enseignement et de recherche.
Quant aux médecins contractuels, l’hôpital leur proposerait désormais des contrats de droit privé encadrés par une convention collective afin d’éviter de trop grandes différences de pratique entre les établissements. « C’est un leurre, estime le Pr Alain Destée. Ce type de contrat restera moins attractif qu’un contrat privé appliqué en milieu privé. Et puis la coexistence de deux types statuts pour les praticiens me paraît difficile. » La nomination des médecins changerait aussi de régime. Le directoire établirait les fiches de postes et l’examen des candidatures après l’avis de la CME. Et la nomination serait prononcée par l’ARS.
La mission Larcher a aussi plaidé en faveur d’une plus grande liberté d’organisation interne. L’obligation d’organiser ses activités par pôles, définie par le plan Hôpital 2007, ne sera plus automatique. Souplesse, volontariat, incitation, sont les maîtres mots du rapport de la commission Larcher. « Le fruit de notre travail n’est pas une ½uvre de cartographie, ni un audit comptable… explique l’ex-président de la Fédération hospitalière de France (FHF). Nous n’avons pas recherché le consensus, nous avons voulu faciliter des convergences sur lesquelles puissent s’appuyer les indispensables changements ». La formule alambiquée illustre la subtile diplomatie dont a fait preuve le groupe de travail qui a mené la concertation auprès des professionnels hospitaliers.
En conclusion, les seize mesures remises au président de la République, en lien avec la création des ARS et les Etats généraux de l’organisation de la santé, alimenteront le projet de loi de modernisation du système de santé prévu à l’automne prochain (cf. vidéo). Mais si tous les ingrédients sont là pour élaborer un remède, le dosage reste à faire par les politiques. « Est-ce que tout passera par une loi, ou est-ce que des éléments de réformes passeront par ordonnances ? » s’interroge Claude Evin, le président de la FHF. Un dosage d’autant plus délicat que le ministre du Budget et des Comptes publics a annoncé la rigueur. Dix milliards d’euros d’économie par an sur les dépenses publiques de 2009 à 2011. La Sécurité sociale participera à cet effort à hauteur de 5 milliards d’euros. Les premières mesures pourraient concerner dès 2009 l’organisation des soins et surtout l’hôpital. En effet, Eric Woerth souhaite notamment faire « des économies de gestion de l’ensemble du système ». Une contrainte que balaie la ministre de la Santé, « on assèche pas les crédits de la santé avec 5 milliards d’euros d’économie ». « Depuis 1991, aucun gouvernement n’a jamais réduit les crédits de la santé, affirme le sénateur Gérard Larcher, mais il est important de parler d’efficacité médico-économique. » Ceci dit, les responsables des hôpitaux publics ont appelé à un “plan gouvernemental de résorption des déficits“, évalués à 800 millions d’euros en 2007. “Nous dénonçons le sous-financement organisé de l’hôpital qui a lieu depuis plusieurs années”, a déclaré le président de la Fédération hospitalière de France (FHF), Claude Evin.

Mathias Germain