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La baisse du nombre de cancers du sein coïncide avec la chute des THS

[22/02/2008] |

Comme dans d’autres pays, le npmbre de cancers du sein a diminué ces deux dernières années en France. Une évolution à rapprocher de la baisse de prescription des traitements hormonaux de la ménopause. Le mécanisme et l’intensité de l’association restent à préciser.

« Il ne faudrait pas affoler les femmes, ni condamner les prescripteurs », prévient le Dr Brigitte Seradour (voir vidéo). Depuis quelques jours, une étude (1) de cette spécialiste, qui fait état d’une baisse inédite de l’incidence du cancer du sein en France, concomitante avec la diminution massive de prescription des traitements hormonaux de susbtitution (THS), est à la une des médias. Ce qui relance largement le débat sur les liaisons dangereuses entre les THS, rebaptisés traitements hormonaux de la ménopause (THM) et les cancers du sein. L’étude a été menée à partir de données de l’assurance-maladie (2). D’une part, les demandes d’ALD pour cancer du sein, d’autre part les remboursements de THM, sur la période 2000-2006. Après un pic de 49 236 nouveaux cas de cancer du sein en 2004, les auteurs ont eu la surprise d’observer une baisse d’incidence de 4,3% entre 2004 et 2005, puis de 3,3% entre 2005 et 2006. La diminution est surtout marquée chez les femmes de plus de 50 ans.

Une diminution massive des THM à partir de 2003

C’est une première. Depuis les années 1980, l’incidence de cette tumeur n’avait cessé d’ augmenter en France, avec un nombre annuel de cas quasiment doublé entre 1980 et 2000. La cassure de la courbe est d’autant plus inattendue qu’elle coïncide avec une « forte croissance » du nombre de dépistages organisés : environ 500 000 en 2000, plus de 2 millions en 2006. Dans ce laps de temps, comme le rappellent les auteurs de l’article, le programme de dépistage organisé a été généralisé au niveau national, et la population cible a été étendue aux femmes de 70 à 74 ans. Mécaniquement, cette intensification du dépistage aurait dû entraîner une augmentation des nouveaux cas, en particulier chez les femmes de 60 à 74 ans, les moins surveillées par mammographies individuelles.
Pendant cette période, un seul autre facteur a fait l’objet d’une forte variation, la prescription de THM. « La diminution brutale et massive des THM observée en France (- 62%) a commencé en 2003 et a été décalée d’une année par rapport aux Etats-Unis. Dans ce pays, dès 2002, la prescription des THM avait diminué de 38% suite à la publication des résultats de l’essai Women’s Health Initiative (WHI) », précise l’article. « Obésité, recul de l’âge à la première maternité… Tous les facteurs d’environnement connus vont dans le sens d’une augmentation d’incidence, relève le Pr Hubert Allemand (assurance-maladie), premier auteur de la publication. On ne voit pas d’autre explication majeure à l’évolution observée que la diminution massive et rapide des THM. ».

Des recommandations inchangées

Les protocoles d’hormonothérapie substitutive varient selon les pays, mais un certain nombre ont en tout cas fait le même constat. Dès la diminution de consommation des THM, l’incidence du cancer du sein a commencé à chuter aux Etats-Unis (écouter ci-contre le Pr Peter Ravdin), mais aussi au Canada et en Allemagne. « Ce qui est frappant, c’est la rapidité du phénomène, la baisse d’incidence des cancers survient quasi simultanément à la diminution des prescriptions d’hormones. Les scientifiques doivent s’emparer de cela » estime Hubert Allemand. De fait, si le lien THM-cancers semble désormais peu contestable, son intensité reste à préciser, ainsi que ses mécanismes. Après son étude, le Pr Ravdin avait émis l’hypothèse que les hormones pourraient avoir un effet direct, accélérateur, sur des cancers pré-cliniques. “Va-t-on observer une réduction durable de l’incidence, ou s’agit-il seulement d’un délai supplémentaire pour l’apparition de tumeurs cliniques” ? s’interrogeait-il dans un article publié en 2007 dans le New England Journal of Medicine. Dans la deuxième éventualité, la courbe d’incidence pourrait se stabiliser puis repartir à la hausse. Pour l’heure, aucun spécialiste ne se risque à faire de pronostics. Mais les nouvelles données des registres américains de cancers, pour les années 2005 et 2006, sont attendues avec impatience.
En France, les résultats, qui viennent d’être publiés, n’ont pas fini d’être décortiqués. « Nous allons affiner par tranche d’âge et par zones géographiques, précise le Pr Allemand. Dans quelques mois, nous disposerons aussi des données pour 2007 ». Il note toutefois que les bases de données de l’assurance-maladie ne permettront pas l’analyse par type de cancer, les dossiers d’ALD ne donnant pas d’informations sur la nature histologique de la tumeur (hormono dépendante ou non).
Le débat n’a pas qu’un intérêt théorique. « Le but, au fond, c’est de pouvoir définir avec précision quel traitement pourrait être acceptable et chez quelle femme » note encore le Pr Allemand. Officiellement, aucune nouvelle restriction de prescription des THM n’est à l’ordre du jour. L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) maintient ses recommandations de 2006. Selon l’Agence, les THM sont indiqués chez la femme ménopausée avec troublées fonctionnels altérant la qualité de vie. Le traitement doit être prescrit à la dose minimale efficace, pour la durée la plus courte possible dans le respect des précautions d’emploi et des contre-indications.
Dans un rapport
rendu public cette semaine sur le cancer du sein, l’Académie de médecine insiste cependant sur le fait que « la décision in fine doit être prise par la femme et son médecin bien informés des risques et bénéfices ». Par ailleurs, le document préconise d’autres comportements pour diminuer le risque de ce cancer féminin : éviter la consommation exagérée de boissons alcoolisées, la sédentarité, le tabac et l’obésité après la ménopause. L ‘Académie incite aussi à privilégier les premières grossesses précoces et encourager l’allaitement maternel. Et réclame davantage de recherches fondamentales, mais aussi épidémiologiques et cliniques.
Sandrine Cabut

(1) « Baisse de l’incidence des cancers du sein en 2005 et 2006 : un phénomène paradoxal ». Article cosigné par Hubert Allemand, Alain Weill, et Philippe Ricordeau. Publié dans le Bulletin du cancer, 2008, 95 (1).
(2) Le régime général couvre 56 millions d’assurés ou d’ayants droit, soit 89% de la population française.