L'INFO DE LA SEMAINE > Délégation d'actes

L’alliance médecin-infirmière profite au patient

[15/02/2008] |

Des patients mieux accompagnés, des médecins concentrés sur leurs activités, des personnels paramédicaux impliqués, les expérimentations menées en France sur les transferts de compétences donnent des résultats. Reportage dans les Deux-Sèvres.

Un vent de renouveau ne soufflerait-il pas sur notre système de soins ? Une nouvelle répartition du travail entre les médecins et les auxiliaires médicaux est, en effet, dans l’air du temps. Diplomatique, la Haute autorité de santé (HAS) appelle cela « une nouvelle coopération entre les professionnels de santé ». Convaincue que cela constitue une opportunité d’évolution pour notre système de santé, la HAS doit produire pour le printemps 2008 une recommandation encadrant son développement en France. Cet encouragement mesuré n’est pas le fruit du hasard. La réflexion dure déjà depuis plusieurs années. « Transfert de compétences », « délégations d’actes », « nouveaux métiers », le Pr Yvon Berland les a évoqués dès 2003 comme une piste possible pour faire face à la pénurie annoncée des médecins en France. Ce pavé lancé dans le champ bien réglementé des professionnels de santé a produit des remous, tant chez les médecins que chez les infirmières.
Pour répondre aux interrogations et aux inquiétudes, une série d’expérimentations a été recommandée. La loi de santé publique du 9 août 2004 a mis en place le cadre juridique. Ainsi, entre décembre 2003 et octobre 2007, seize expérimentations ont été menées. A l’exception de deux expérimentations en milieu libéral (cf. encadré reportage), toutes les autres ont eu lieu en milieu hospitalier. Elles ont majoritairement concerné les infirmières, mais aussi les manipulateurs en radiologie, les orthoptistes et les diététiciennes.
Délégation d’actes ou répartition de tâches nouvelles ? La plupart des expérimentations sont des consultations de suivi et d’éducation thérapeutique. Elles concernent des patients atteints de maladies chroniques ou de pathologies complexes (hépatite C, insuffisance rénale, diabète, cancers). D’autres projets sont axés sur la délégation d’actes médicaux techniques par des infirmières, comme la réalisation d’examens échographiques sans interprétation (hôpital de La Timone à Marseille) ou encore certaines explorations fonctionnelles digestives (CHRU de Lille).

Un équilibre économique à trouver

Bien entendu, ces expérimentations sont réalisées dans le cadre d’un protocole médical très précis et les professionnels impliqués ont reçu, pou la plupart, une information complémentaire.
Toutes ces expérimentations ont été évaluées par la Haute autorité de santé et démontré un gain pour le patient. Reste à lever un certain nombre de freins, notamment économique. Mireille Elbaum, de la Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM) a conduit une réflexion sur les enjeux économiques. Elle montre qu’en ville, l’équilibre économique pour les professionnels impliqués dans ces coopérations - qui est une condition a minima de leur développement – n’est pas assuré de manière automatique, notamment lorsqu’elles impliquent un nouveau partage des activités. Ainsi, l’expérimentation entre orthoptiste et ophtalmologue a montré que l’équilibre économique n’est atteint que pour les médecins exerçant en secteur 2. De même, dans le cadre de l’expérience Asalée, qui relève d’une diversification de l’activité (consultation d’éducation thérapeutique), le salaire de l’infirmière n’est pas compensé par une augmentation de l’activité des médecins.
A l’hôpital, le contexte économique est encore plus compliqué. D’après la HAS, la tarification à l’activité permet aux établissements d’engranger des gains de productivité liés à cette répartition des rôles. Mais cette tarification ne permet pas d’observer la répartition des rôles entre professionnels. Difficile de voir qui il faut encourager et récompenser… Et les coûts pris en compte pour le calcul des tarifs sont ceux des années n-3 et n-2, ils ne permettent donc pas d’aménagement rapide en fonction de la répartition des tâches entre professionnels.
En outre, les conditions de rémunération des professionnels paramédicaux à l’hôpital public obéissent aux règles de la fonction publique hospitalière. Elles s’inscrivent ainsi dans le cadre de « grilles » qui ne permettent que peu d’évolution pour les personnels
paramédicaux dans le domaine des soins.
Sur le plan juridique aussi, la transformation à faire est importante. Aujourd’hui, les médecins, ainsi que les dentistes et les sages-femmes, fonctionnent dans une logique de « mission » : ils ont une mission auprès du corps humain et dans ce cadre juridique ils peuvent tout faire. A l’inverse, les paramédicaux sont définis par des actes. La HAS souhaite sortir de cette logique et élaborer pour les professions paramédicales des missions qui seraient délimitées en fonction de règles déontologiques définies par de ordres professionnels.
Il reste donc du chemin à parcourir avant d’arriver comme certains pays, où par exemple, des endoscopies digestives peuvent être réalisées par des infirmiers préalablement formés (Etats-Unis et Royaume-Uni). Pour la HAS, cette nouvelle recommandation est « une étape qui marque la volonté de développer les nouveaux modes de coopération entre professions dans la prise en charge des patients et qui permet d’entretenir la motivation des professionnels de santé qui se sont investis dans ces réflexions. »
Mathias Germain