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Sarkozy veut construire l’hôpital-entreprise

[19/10/2007] |

Un directeur comme patron, des déficits résorbés, des services soumis à une tarification à la pathologie, des médecins rémunérés, en partie, au mérite, des contrats passés avec la tutelle, le chef de l’Etat souhaite que les hôpitaux adoptent les règles de l’économie de marché. Une révolution difficile à concilier avec la mission de service public, rétorque une partie du monde hospitalier.

Décidément, le gouvernement utilise la manière forte pour réformer notre système de santé. Côté recettes, le projet d’instaurer des franchises médicales soulève une partie de l’opinion et donne l’occasion à la gauche de se mobiliser. Sur l’organisation des soins, là encore pas question d’appliquer une médecine douce. Après le dossier de la démographie médicale, c’est au tour de l’hôpital. Et Nicolas Sarkozy n’a pas peur de monter en première ligne.
C’est à Bordeaux que le chef de l’Etat a dévoilé le 16 octobre sa vision de l’hôpital public en fixant un calendrier et en fustigeant tous ceux qui seraient tentés par « l’ambition et le conservatisme ». « Je n’ignore rien du malaise profond que connaissent l’hôpital et son personnel », a-t-il aussitôt ajouté. Et devant un parterre de professionnels de santé et des représentants des institutions hospitalières, il a énoncé la recette : une grande dose de tarification à l’activité, de l’autonomie de gestion avec une grosse poignée de contrats, une cuillérée d’intéressement collectif et individuel, et surtout un grand coup de fouet… Et c’est à la commission présidée par Gérard Larcher qu’il confie le soin de concocter la potion avant le printemps 2008.

Zéro déficit

Pour le président de la République, l’hôpital est une entreprise comme les autres. D’ailleurs, le chef de l’État souhaite que le directeur de l’hôpital « soit le patron reconnu et le seul ». Cette « révolution managériale » passe en premier lieu par la fin des déficits chroniques d’ici à 2012. Près d’un hôpital sur deux est aujourd’hui dans le rouge. La fédération des hôpitaux de France, qui regroupe l’ensemble des établissements publics, indique que les hôpitaux avaient besoin de 1,5 milliard d’euros pour boucler leur budget en 2006.
Pour recouvrer l’équilibre, le gouvernement souhaite que les hôpitaux ne soient plus financés par la dotation globale mais par la tarification à l’activité (T2A). Cette réforme, lancée en 2002, vise à leur allouer des budgets en fonction de l’activité. A chaque séjour correspond une valeur, variable en fonction de la pathologie du patient et de sa gravité, de sa durée de séjour, etc.
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 (PLFSS), actuellement en discussion à l’Assemblée nationale, fait passer la T2A à 100% pour le court séjour dans les hôpitaux. Mais le président de la République souhaite aller plus loin et demande « un calendrier progressif de la T2A au secteur du moyen séjour et aux établissements psychiatriques ».
« Le retour à l’équilibre pour la fin de son quinquennat est un bon objectif. Nous adhérons à cela, analyse Paul Castel, directeur des Hospices civils de Lyon et président de la conférence des directeurs de CHU. « Cependant, ce retour à l’équilibre ne dépendra pas seulement de la T2A. Il dépendra aussi d’une meilleure répartition des activités entre les établissements et donc d’une meilleure organisation territoriale». Claude Evin, président de la FHF, estime, lui, que la mise en place de la tarification à l’activité est une bonne chose mais que les hôpitaux sont insuffisamment financés par l’assurance maladie.

Récompenses et sanctions

Autre leitmotiv dans le discours présidentiel, le contrat. Ce n’est pas une nouveauté. Les agences régionales de l’hospitalisation (ARH) signent déjà des contrats d’objectifs et de moyens avec les établissements. De son côté, la direction établit des contrats avec les différents pôles d’activité de l’établissement.
Mais le président souhaite aller plus loin. Le contrat doit fixer un échéancier précis mais aussi des récompenses et des sanctions. Et pour les praticiens hospitaliers, il propose d’expérimenter le contrat de gré à gré avec l’hôpital. Pour Nicolas Sarkozy, faciliter l’attractivité et le recrutement à l’hôpital semble à ce prix. Principal levier, la rémunération des praticiens. « Une part variable a été mise en place cette année pour les chirurgiens. C’est un début encourageant qu’il faut étendre en 2008 ». Définie par l’arrêté du 28 mars 2007, le texte stipule que les chirurgiens peuvent obtenir une indemnité complémentaire à leur salaire s’ils ont répondu aux objectifs d’activité et de qualité, comme la lutte contre les infections nosocomiales, fixés au préalable avec l’établissement. Le montant de cette indemnité ne peut pas dépasser 15% de la rémunération du chirurgien. Mais pour le moment, il semble que cette mesure n’ait pas été mise en pratique. « Trop lourde à appliquer », selon Paul Castel. Même tonalité du côté des syndicats professionnels. « Nous défendons une différenciation des carrières de praticien hospitalier. Mais au travers de véritables contrats, délimités dans le temps, établis en toute transparence sur des objectifs individuels et précis, en regard de moyens alloués », explique Rachel Bocher. Pour la présidente de l’Intersyndicat national des praticiens hospitaliers (INPH) ,« le seul point positif dans les mesures annoncées par le chef de l’Etat, c’est qu’il évoque la fin du temps plein hospitalier mis en place par les ordonnances Debré. Je veux pouvoir me consacrer à un mi-temps d’enseignement, ou de recherche. »

Des oppositions à l’hôpital entreprise

« La révolution managériale », souhaitée par le chef de l’Etat, ne fait pas l’unanimité. En octobre, la fronde médicale contre la T2A a repris de l’intensité. Une pétition, lancée récemment a recueilli plus de mille adhésions dont celles de 300 professeurs. Les signataires sont convaincus de la nécessité de modifier les structures de l’hôpital et ses modes de financement. Mais ils redoutent que la logique imprimée par la T2A entraîne l’hôpital public sur la pente de l’hôpital entreprise. Avec comme principal objectif la rentabilité et non le soin au patient. Pour le Pr André Grimaldi, « les médecins sont placés au centre d’un conflit éthique : d’un côté, ils doivent assurer à chaque patient le soin optimal, de l’autre, ils reçoivent pour la mission la rentabilité, condition du maintien de leur activité. »
Même Rose-Marie Van Lerberghe, ex-directrice de l’AP-HP, peu connue pour sa frilosité à la réforme, note qu’il faudrait se prémunir « contre les effets pervers de ce mode de tarification » qu’elle préfère appeler tarification à la pathologie. « Un pilotage reposant non seulement sur les dépenses et l’activité, mais aussi sur d’autres indicateurs de qualité et de non-exclusion des patients notamment »(1).
Les maires des petites villes ont, eux aussi, fait part de leur inquiétude face au passage à 100% de la T2A. Craignant des conséquences néfastes pour leurs hôpitaux, ils ont réclamé récemment au ministre de la Santé une étude d’impact.
La souplesse et l’autonomie de gestion annoncées se heurtent aux statuts de la fonction publique hospitalière. « Les postes principaux de dépenses d’un hôpital public échappent en grande partie à tout contrôle : la rémunération du personnel ou le prix des médicaments ne relève pas d’une bonne ou d’une mauvaise gestion », observe Robert Holcman, ancien directeur des ressources humaines de l’hôpital Raymond Poincaré de 2003 à 2004 (2). Ainsi, entre les souhaits présidentiels et certaines réalités, Gérard Larcher et les membres de sa mission devront faire preuve de conviction.

Mathias Germain

(1) “Oui, la réforme est possible”, Rose-Marie Van Lerberghe. Editions Albin Michel.
(2) “La fin de l’hôpital public ?” Robert Holcman. Editions Lamarre.