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J’ai des fuites urinaires gênantes

[28/10/2010]  |

Françoise H., 58 ans, se présente en consultation.. Elle mesure 1m 69 pour 78 kg et est ménopausée depuis 4 ans, sans traitement substitutif. Elle se plaint de fuite d’urines.
Dossier réalisé par le Pr Gilles Karsenty - Marseille
Images: Mikhaële Elfassy (AP-HM Télévision)

Consultation 1

Ce n’est pas la première fois que vous la voyez. Françoise H, 58 ans, mariée, 2 enfants de 24 et 32 ans, est commerçante en exercice. Elle mesure 1m 69 pour 78 kg et est ménopausée depuis 4 ans, sans traitement substitutif. Elle fume 3 à 5 cigarettes par jour depuis 20 ans. Elle est traitée pour hypertension artérielle par bêtabloquant monothérapie et prend occasionnellement une benzodiazépine au coucher. Elle se présente avec une plainte de fuite d’urines.

Les objectifs de la consultation

Il s’agit de déterminer s’il s’agit réellement d’une incontinence urinaire, son type, son importance. Au cours de cette première consultation, il faudra déterminer si des examens de débrouillage sont nécessaires et lesquels.

L’interrogatoire

Françoise H dit avoir un  problème de vessie, mais elle est gênée d’aborder le sujet et ne l’évoque que brièvement en fin de consultation, sur le pas de la porte. Vous noter ce problème dans votre dossier . A la consultation suivante, en lui demandant de mieux préciser ses plaintes, elle avoue avoir des fuites d’urines qui la gênent énormément. Elle dit même que cela la déprime car elle pense que c’est un signe de vieillissement et qu’il n’y a pas grand-chose à faire.

Le problème a débuté il y a 4 ans au moins, de manière très épisodique au début, ce qui lui permettait de composer avec. Mais depuis 6 mois, elle a dû arrêter le sport, et porter une protection absorbante. De plus, la patiente évite de boire lorsqu’elle sort longtemps de chez elle.

La poursuite de l’interrogatoire révèle qu’elle a dans le même temps réduit ses activités et  redoute de faire l’amour de peur d’avoir une fuite. « De toutes façons, précise-t-elle, « j’ai moins d’entrain et d’envie depuis que la situation s’est aggravée ». Elle est inquiète car sa mère a également eu des fuites d’urines. Celle-ci aurait fini sa vie complètement incontinente en portant en permanence des couches de bébé. « Je ne pensais pas que ça me toucherait si jeune », précise Françoise H. (voir diapositive  ”Le visage de l’IU adulte”)

L’analyse sémiologique de la plainte

L’interrogatoire en cas de fuites d’urines peut paraître délicat si l’on est soi-même persuadé qu’il n’y a rien à faire. Mais quand on a compris que de nombreuses solutions efficaces existent, des « questions perches » vont permettre de faire le dépistage d’une incontinence. La fréquence et la nature des « accidents »  permettent de préciser le diagnostic.

Pour faciliter l’abord du sujet, un message est important : l’incontinence urinaire n’est pas une fatalité et n’est pas incurable. L’arsenal thérapeutique n’a jamais été aussi riche pour traiter toutes les formes d’incontinence urinaire.

« Si je ne fais pas très attention, reconnaît la patiente, je suis mouillée plusieurs fois par jour ». Mais, même en buvant peu et en faisant pipi par précaution, dès qu’elle envisage de sortir, elle porte une ou 2 protections par jour et se plaint de deux ou trois « accidents gênants » par semaine. « Je ne compte pas les petites gouttes qui sont inévitables si je mène une vie un peu active », précise-t-elle.

La patiente a évoqué une gêne importante, il convient d’évaluer l’importance objective des fuites avec un indice d’évaluation et un examen simple pour quantifier les fuites (nombre de fuites/jour, nombre de protections). La gêne et l’importance des fuites sont généralement corrélées, mais selon l’importance des fuites, les moyens thérapeutiques utilisés pourront différer.

(voir diapositive “Les outils d’évaluation”)

S’agit-il bien d’urines ? Le liquide sort-il involontairement par l’orifice de l’urètre ? l’interrogatoire le précise.

Il est capital de questionner la malade sur les circonstances des fuites. Cela va orienter vers un type d’incontinence urinaire, et donc vers un mécanisme sous-jacent. Le choix du traitement sera fonction du, ou de ces, mécanismes identifiés.

On distingue :

• l’incontinence à l’effort (porter un paquet lourd, un enfant, éternuer ou tousser, se relever brusquement, marcher, etc..),

• de l’incontinence par urgence mictionnelle (urgenturie), où la fuite survient quand le besoin ressenti de façon soudaine et très urgente ne laisse pas le temps d’arriver aux toilettes. (voir diapositive “Définitions”)

Question centrale :

Désormais, la classification relève trois types d’incontinence urinaire : l’incontinence urinaire d’effort la plus fréquente, l’incontinence par urgenturie (anciennement impériosité) et l’incontinence mixte++

Il n’y a pas une incontinence d’effort, mais « des » incontinences d’effort (cf. définitions de l’ICS = 5 types).

S’il y a des types d’incontinences urinaires qui sont distingués (5 types) c’est que le mécanisme qui conduit à la fuite est différent selon le type. Le traitement devra être adapté au type ++

Schématiquement

À l’effort, on s’oriente vers des mécanismes de défaut de fermeture de l’urètre.

En cas d’urgence, on s’oriente vers des difficultés de remplissage de la vessie.

Il est très important de noter que le symptôme « urgenturie » doit alerter sur une possible agression de la paroi vésicale et faire rechercher : une infection urinaire, une tumeur de vessie (notre patiente est fumeuse), une tumeur de voisinage ou un calcul.

A partir du simple interrogatoire détaillé, il est possible de retenir les éléments suivants :

La patiente reconnaît nettement l’odeur de l’urine dans la protection, mais elle n’a pas vu avec certitude d’où cela coulait. Quand la fuite est importante, elle sent l’urine passer dans le canal.

Pour éliminer une hydrorrhée, diagnostic différentiel d’incontinence urinaire, les questions vont porter sur l’existence de brûlures vaginales, de douleurs pelviennes qui pourraient orienter vers une infection du tractus génital. Le suivi gynécologique de la patiente doit être également abordé.

Un élément de son interrogatoire est très évocateur : « J’ai des fuites à l’effort, mais depuis peu j’ai aussi parfois des besoins urgents ». Cela témoigne donc plutôt d’une incontinence urinaire mixte.

Enfin, à la question : « Avez-vous d’autres problèmes urinaires ? ». La patiente répond qu’elle a des difficultés à vider sa vessie, et elle signale des infections urinaires de plus en plus fréquentes, avec douleur lorsque sa vessie est pleine.

L’examen clinique

L’élément important de l’examen clinique est qu’il faut éliminer une miction vaginale, c’est-à-dire une perte après la miction d’urine accumulée dans le vagin. Lorsque le jet est dévié vers l’arrière par un méat rétrécit ou s’arrêtant un peu haut sur la paroi antérieure du vagin, de l’urine peut s’accumuler dans le vagin durant la miction. Dès que la patiente se relève, cette urine s’écoule. Les écoulements peuvent s’étager sur quelques minutes après la miction. On questionne donc sur les circonstances et le déroulement de la fuite.

Si un doute persiste sur la nature du liquide qui s’écoule, un test consiste à remplir la vessie de sérum physiologique teinté de bleu de méthylène et à placer la patiente dans la situation des fuites dont elle souffre habituellement (cf. infra) et d’observer du bleu dans la protection propre placée en début de test.

Ce test pouvait, jusqu’il y a peu, être fait par ingestion d’un médicament colorant les urines en bleu, le Mictasol bleu, mais ce produit n’est plus en vente. L’usage d’autre molécules ne peut pas être recommandé sauf indication spécifique de celle-ci.

La suspicion de fistule urinaire (situation rare), communication anormale entre la voie urinaire excrétrice et le milieu extérieur (peau autre organe creux, tel que utérus,colon etc..), ou le vagin, doit également être écartée pour compléter l’élimination des diagnostics différentiels. Ce sont les fistules vésico-vaginales qui peuvent poser le plus de problèmes. Le contexte de survenue est très particulier, il survient comme complication d’une chirurgie ou d’une irradiation pelvienne, comme complication obstétricale d’accouchement traumatique plus rarement. Il peut s’agir de la manifestation d’une malformation congénitale (fuites depuis l’enfance). C’est une situation rare, mais classique, dans les histoires d’incontinence urinaires traînante sans solution, ou en échec de plusieurs lignes thérapeutiques. Il s’agit de fuites permanentes sans facteur déclenchant survenant dans un de ces contextes

Si un doute existe sur l’endroit par lequel la fuite a lieu, un test de remplissage de la vessie et de provocation (effort de toux de poussée et tentative de retenue lors du remplissage) pourra être pratiqué

(Voir vidéo L’examen clinique et test à l’effort).

L’examen clinique est complété par l’examen abdomen, du pelvis et du périnée avec la recherche de fuite à l’effort sur vessie pleine.

Enfin, il est important de réaliser un testing des muscles du périnée.

Les examens complémentaires

Deux examens doivent donc être prescrits avant de revoir la patiente : un ECBU, ainsi qu’une  échographie rénale et pelvienne (permettant de visualiser les annexes, l’utérus, la vessie avant et après miction avec mesure du résidu).

L’ECBU est indispensable et recommandé.

L’échographie n’est pas recommandée en première ligne cependant cette patiente à un facteur de risque le tabac et son symptôme (l’urgence mictionnelle est apparue récemment)

Les conseils à la patiente

La patiente devra également réaliser un calendrier mictionnel, c’est-à-dire noter pendant 3 jours :

- chaque fois qu’elle  urine, l’heure et volume ;

- chaque fois qu’elle à une fuite, les circonstances de la fuite (effort, urgence, autre).

Ce  calendrier mictionnel va  aider à affiner le diagnostic.