L’hyperspécialisation de l’hôpital conduit à l’exclusion

[4/07/2008] |

Dans son livre “Où va l’hôpital” (Editions Desclée De Brouwer), le Dr Fançois Danet souligne que la modernisation du système public de soins ne permet plus de répondre aux problèmes posés par les exclus, le grand âge et même par les personnes atteintes de plusieurs pathologies. Du coup, les “urgentistes sont devenus, selon ce médecin chercheur, les vidangeurs de situations impures que la médecine et la société rejettent”.

L’intégralité de l’entretien (Durée : 43 mn)

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L’organisation hospitalière (Durée : 12 mn)

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Les symptômes de la crise (Durée : 16 mn)

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Comment réenchanter l’hôpital (Durée : 15 mn)

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Les réponses à vos questions

Le développement des services d’urgences est-il une situation typiquement française ?
Si l’on compare le développement des services d’urgence dans les pays qui nous entourent, on se rend compte que là où les files d’attente sont très longues, c’est-à-dire dans les pays qui ont choisi la couverture maladie payée par l’impôt comme la Grande-Bretagne, le recours aux urgences est bien supérieur à celui des pays qui ont choisi notre modèle d’assurance maladie payé par les cotisations sociales, où la rencontre entre usagers et spécialistes est facilitée par la liberté de choix du praticien.
Dès lors que les densités médicales et les répartitions de classes d’âge ne sont pas significativement différentes entre la France et l’Allemagne, la différence entre les chiffres français (237 pour 1 000 en 2001) et allemands (67 pour 1 000 en 2001) de patients accueillis aux urgences peut trouver deux explications :
– Le nombre de lits hospitaliers aigus est de 4,3 pour 1 000 habitants en France, alors qu’outre Rhin il reste à 7, l’un des plus élevés d’Europe. Il faut rappeler que l’Allemagne de l’Est a fourni à l’Allemagne réunifiée un parc hospitalier important en nombre de lits.
– La médecine ambulatoire allemande comporte, notamment en zone rurale, des cabinets de groupes de médecins généralistes assortis d’un plateau technique, ce qui permet de faire face à des situations aiguës ne mettant pas en jeu le pronostic vital (entorse de cheville ou affection abdominale bénigne par exemple), alors qu’en France, ce genre de dispositifs associant médecine générale/imagerie médicale/biologie n’existe qu’aux urgences hospitalières.

Par ailleurs (…), on peut faire le lien entre le nombre de passages aux urgences et le système de protection du risque sanitaire du pays en question. En France, entre 1998 et 2001, le nombre de passages aux urgences est passé de 176 à 237 pour 1 000 habitants, alors qu’il est resté stable en Grande-Bretagne (254) et en Allemagne (67).
Il faut noter qu’aux Etats-Unis, dont les résultats sont tout aussi médiocres en terme d’accès aux soins que de niveau de dépenses, publiques y compris, et de niveau sanitaire, y compris pour les classes moyennes, on dénombre 377 passages annuels aux urgences pour 1 000 habitants ; les urgentistes étant deux fois et demi plus nombreux qu’en France, avec un statut de spécialistes depuis 1970. Par conséquent, on peut estimer qu’un système qui privilégie les valeurs d’équité et de liberté par rapport à l’égalité, comme le fait l’Allemagne par rapport à la Grande-Bretagne, voit ses urgences moins engorgées et les risques sanitaires comme les 15 000 décès de « canicule » de l’été 2003 diminuer. Le choix des Etats-Unis d’un système libéral coûteux, où les soins sont considérés comme une marchandise, avec pour corollaire un nombre important d’exclus du système, génère un engorgement majeur des urgences, dont l’une des conséquences est l’accès pour les urgentistes au statut de spécialiste. Dans ce contexte d’ailleurs, un raccourci rapide pourrait consister à affirmer que le développement et de la médecine d’urgence n’est qu’un fait négatif : un symptôme de dégradation du système de soins (France) ou de mauvais système de soins (Etats-Unis).

Faut-il réformer les services d’urgence ?
Oui, il faut surtout contrecarrer leur politique d’expansion sans limite. Pour cela, il faut repenser le système de santé dans sa globalité : hospitalière et de ville, et préférer aux urgences des structures de ville de proximité chargées de la médecine générale et d’une médecine sociale, qui pourrait combiner l’examen clinique assorti d’examens radiologiques et biologiques, et des missions de santé publique comme le soin et la prévention pour les enfants ; la gynécologie de ville voire certains accouchements ; la prise en charge du grand âge ; l’épidémiologie, le soin et la prévention du diabète, de la consommation d’alcool et de tabac.

Quelles sont les disciplines non-médicales qui vous semblent indispensables à intégrer dans le cursus de médecine générale ?
Il est tout d’abord nécessaire de faire cohabiter la médecine hospitalière, de ville et de proximité au sein de la faculté de médecine. Par ailleurs, le corpus scientifique qui structure les études médicales et la segmentation en spécialités et en services de spécialités doit s’enrichir d’une connaissance approfondie des populations âgées et en détresse psychosociale. Il ne s’agit pas seulement de hisser au grade de spécialiste les généralistes, gériatres et urgentistes ou de créer des postes supplémentaires de psychiatres et d’assistants sociaux dans les hôpitaux et leurs urgences, il faut surtout insérer d’autres disciplines considérées aujourd’hui comme non médicales dans l’approche clinique. La sociologie, la psychologie, la gérontologie (c’est-à-dire la connaissance du grand âge, indépendamment de la question de la maladie), l’anthropologie du soin, l’observation géographique des bassins de population, l’économie de la santé et l’étude des enjeux institutionnels de la médecine doivent faire partie non seulement des connaissances à acquérir, mais aussi des grands axes de recherche de la médecine universitaire. Ces disciplines pourraient permettre aux médecins généralistes de se hisser au rang de spécialistes, car leur rejet implicite du tronçonnage en organes oriente déjà certains d’entre eux vers des recherches dans ces domaines.

Quelles sont vos pistes pour changer concrètement le système T2A ?
Les médecins utilisent aujourd’hui la technique du “up coding” comme stratégie de sauvetage de leurs services, c’est-à dire qu’ils instrumentalisent le codage par le mensonge. La principale stratégie des médecins et chirurgiens pour faire gagner de l’argent à leurs services consiste à exagérer la gravité d’une pathologie ou d’une intervention chirurgicale sans mentir sur le diagnostic. Dans le domaine médical par exemple, le codage « bronchites et asthme, âge de 18 à 69 ans sans complication et/ou morbidité associée » rapporte en 2006 1 902 euros alors que le codage « bronchites et asthme, âge de 18 à 69 ans avec complications et/ou morbidités associées » rapporte 3 490 euros. Ces stratégies de codage, à la fois mensongères et préjudiciables pour la santé des patients, ont fait dire à Denis Labayle dans son ouvrage “Tempête sur l’hôpital” qu’il fallait « une bonne dose de masochisme » pour « coder » un patient éthylique « éthylisme sans dépendance » (GHM n° 632) qui rapporte 452 points ISA, alors que le code « éthylisme avec dépendance » (GHM n° 631) rapporte 1 200 points ISA. Il faut par ailleurs préciser que si, d’une année sur l’autre, un service voit son pourcentage de patients relevant de sa spécialité diminuer selon la cotation du PMSI, il risque de perdre l’agrément de cette spécialité, ce qui exclut les personnes présentant des pathologies multiples et intriquées, dont bien sûr les personnes âgées, SDF et présentant une situation de détresse psychosociale majeure. Comme l’a regretté Denis Labayle, ce que confirment nombre de médecins hospitaliers rencontrés durant la recherche dont est tiré mon ouvrage : « à cause du PMSI, les services qui font l’effort de collaborer avec les urgences en accueillant des patients non liés à leur spécialité, se trouvent pénalisés ». En contrepoint des médecins qui ont progressivement tenté d’optimiser leurs stratégies de codage, et à côté de ceux qui ont souligné leur ambivalence vis-à-vis de la classification comptable du PMSI, d’autres refusèrent de « coder » les patients, grevant ainsi leurs capacités de négociation pour développer – voire tout simplement – pérenniser leurs services. Les correctifs qui existent sont donc déjà détournés. Même si on ne peut pas éliminer toute la logique du PMSI, il ne faudrait la réserver qu’à certains soins programmés et programmables, et encore… Il est nécessaire que chaque service de spécialité soit chargé d’autres patients que ceux de leurs spécialités, et qu’ils accueillent les patients des urgences, et en soient récompensés.
Ne nous y trompons pas, quand des agents institutionnels comme les médecins sont confrontés à une pression qu’ils estiment injuste, ils obéissent alors à ce proverbe : “si tu peux résister, résiste ; si tu ne peux pas résister, mens ; si tu ne peux pas mentir, fuis”

Les classements des établissements en fonction des pathologies ne déstabilisent-ils pas encore plus le tissu hospitalier?
Vraisemblablement, ce d’autant qu’on se demande sur quels critères sont construits ces classements, qui entérinnent toujours plus l’hyperspécialisation, et donc tirent une balle dans le pied de notre système hospitalier.