Notre système de santé n’est plus adapté à l’évolution de la médecine

[1/05/2008] |

Contestant les attaques du ministre de la santé ainsi que l’idée de transférer les frais d’optique sur les organismes complémentaires, Daniel Lenoir plaide pour que la Mutualité française devienne un co-payeur actif, notamment sur les pathologies de longue durée. Pour ces dernières, le paiement à l’acte n’a, selon lui, "plus de sens".

L’intégralité de l’entretien (Durée: 41 mn)
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La place de la Mutualité dans l’organisation des soins (Durée: 25 mn)
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Les rapports avec les médecins (Durée: 16 mn)
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Les réponses à vos questions

On parle beaucoup de la responsabilisation des médecins et peu des assurés. Avez-vous des idées dans ce domaine ?

Il me semble au contraire que l’on parle beaucoup plus de responsabilisation des assurés que de responsabilisation des médecins. C’était le cas avec la loi dite Douste-Blazy de 2004, qui en avait fait une de ses thématiques, comme aujourd’hui avec l’institution des franchises, dont c’est l’objectif initial (bien plus qu’un soit disant financement de la prise en charge de la mala die d’Alzheimer). Dès la création de la Sécurité Sociale, le maintien d’un « ticket modérateur » avait comme son nom l’indique, pour objectif de responsabiliser les assurés.
Ces mécanismes de responsabilisation sont en réalité peu efficaces. En outre, ils risquent toujours d’être un obstacle à l’accès aux soins, voire d’exclusion.
Je suis favorable à des mécanismes de responsabilisation des assurés qui font appel à ce qui est réellement de leur responsabilité. Certains ont d’ailleurs été mis en place, comme par exemple :
- le moindre remboursement des actes hors parcours de soins (c’est un choix du patient de s’adresser d’abord ou non à son médecin traitant) ;
- la non prise en charge par les mutuelles des médicaments remboursés à 15 %, parce que leur utilité médicale avait été considérée comme marginale par la Haute autorité de santé ;
- le plan de contrôle des arrêts de travail, mis en place par la CNAM en 2003 et qui conduit à cibler les contrôles sur ceux qui y recourent fréquemment (comme d’ailleurs sur les gros prescripteurs, car la prescription est de la responsabilité du médecin) ;
- la mise en place d’un TFR qui conduit à rembourser le médicament au prix du produit le moins cher, comme, plus récemment, la suppression du tiers-payant en cas de refus du générique par le patient.
La cotisation mutualiste est en elle-même une forme de responsabilisation. La mutuelle, à laquelle adhérent l’ensemble de ceux qui sont couverts, et dans laquelle ceux-ci sont représentés notamment lors de l’assemblée générale et dans le conseil d’administration, est un organe qui leur permet d’exercer ensemble leur responsabilité, notamment en définissant les prestations couvertes et en fixant le montant de la cotisation.

Comment les médecins pourront-ils conserver leur indépendance s’ils deviennent des salariés de l’assurance maladie même s’il s’agit des maladies chroniques.

Je n’ai jamais proposé de faire faire passer les médecins libéraux au statut de salariés de l’assurance maladie. Les médecins salariés (et ils sont nombreux, notamment à l’hôpital) sont au demeurant tout aussi jaloux de leur indépendance, ce qui est d’ailleurs légitime au regard de l’exercice médical ; mais cela peut, tout autant qu’avec un statut libéral, recouvrir des pratiques peu responsables en matière de prescription : il suffit d’observer les pratiques hospitalières en matière de prescription de transport sanitaire, ou le faible développement de la prescription en DCI à l’hôpital.
Il ne faut pas confondre paiement à l’acte et exercice libéral. Celui-ci est tout à fait compatible avec des rémunérations forfaitaires, qui sont mieux adaptées à certaines fonctions : c’est le cas de la permanence des soins, comme aussi du suivi dans la durée de malades atteints de pathologies chroniques.

Nous obéissons à une logique médicale, la sécu, à une logique économique. Comment faites-vous pour concilier ces deux exigences ?

Opposer les deux logiques conduit à l’impasse actuelle. Une impasse qui se concrétise dans des déficits que nous reportons sur nos enfants et nos petits enfants. C’est là le vrai scandale de l’assurance maladie.
Les prescripteurs (comme les patients) doivent être incités, à qualité égale, à optimiser le coût des traitements, ce qui n’est hélas pas le cas aujourd’hui, même si ce principe est inscrit dans le code de la Sécurité sociale (article L 162-2-1) ; mais combien de médecins le savent ?
L’assurance maladie doit développer une approche médico-économique, basée sur une meilleure définition des prestations utiles, celles qui doivent être prises en charge dans le cadre de la solidarité nationale (c’est le périmètre de soins remboursable), sur la base des avis de la Haute autorité de santé, et se donner les moyens d’assurer l’équilibre général entre les ressources et les dépenses. Je suis persuadé qu’une action conjointe avec les complémentaires, notamment avec la Mutualité, rendrait cette action indispensable, plus efficace.

Pour entretenir son réseau d’adhérents et les informer, on dit que la mutualité dépense beaucoup d’argent. Est-ce exact ?

Les coûts de gestion des mutuelles, qui couvrent à la fois la gestion des prestations, la prospection, et l’information des adhérents (sans compter la contribution à la marge de solvabilité) sont plus faibles que ceux des assureurs privés. Elles n’ont pas, en outre à rémunérer des actionnaires, puisqu’elles sont des organismes à but non lucratif.
Concernant l’information aux adhérents, notamment sur les soins et la santé, elle fait partie intégrante de la fonction des mutuelles, qui ne se limite pas à rembourser le complément de ce qui est remboursé par l’assurance maladie. La presse mutualiste (plus de 10 millions de diffusion) joue à cet égard un rôle essentiel (et peu couteux). De même que l’investissement important de la Mutualité en matière de prévention. Le projet « Priorité Santé Mutualiste » qui sera déployé bientôt dans deux régions (Bretagne et Languedoc Roussillon) permettra de renforcer encore cet engagement de la Mutualité dans l’information de santé, en apportant une information personnalisée en prévention, sur l’orientation dans le système de soins et sur les dispositifs d’accompagnement existant.

Que faire pour les assurés qui n’ont pas les moyens d’avoir une mutuelle ?

Des dispositifs existent déjà, notamment :
- la CMU complémentaire, qui permet aux personnes disposant d’un revenu inférieur à un seuil, de bénéficier d’une assurance santé complémentaire ;
- l’aide à la complémentaire santé (ACS) devenu chéque santé, qui est une aide variant de 100 à 400 Euros accessible aux personnes ayant un revenu compris entre le seuil de la CMU complémentaire et ce même seuil majoré de 20 %.

Depuis 2003, la Mutualité propose un crédit d’impôt généralisé qui permettrait à tous ceux qui veulent souscrire une assurance santé complémentaire de la faire

On parle beaucoup du bouclier sanitaire, c’est-à-dire que le niveau de remboursement serait calculé en fonction des revenus et non pas de la nature de l’acte ou des soins médicaux. N’est-ce pas l’instauration d’une inégalité face à la maladie.
Si ce système ce met en place, n’est-il pas normal que les personnes qui payent plus soient alors mieux soignées ? C’est un vrai danger.

Il ne faut pas, en effet, que la qualité des soins soit fonction de la capacité de payer. Cela remettrait en cause un des principes fondamentaux de notre société. C’est déjà, hélas, en partie le cas, par exemple avec la généralisation des dépassements d’honoraires (y compris le secteur privé à l’hôpital public) dans certains disciplines (même si les dépassements et leurs montants n’ont parfois pas plus de rapport avec la qualité des soins elle-même, qu’avec le tact et la mesure).
L’inégalité vient aussi de l’inégalité face à l’information de santé : c’est la raison pour laquelle la Mutualité a engagé le projet « Priorité santé mutualiste », qui vise à apporter une information objective sur la qualité des soins.0

Qui fait, selon vous, la politique de santé en France : l’assurance maladie ou l’Etat ?
Et qui devrait la faire ?

Je crains qu’il n’y ait pas encore –et ce malgré quelques progrès- une vraie politique de santé dans notre pays, et a fortiori une politique d’assurance maladie définie dans le cadre de cette politique de santé, ce qui conduit à des contradictions et des tensions entre les deux politiques.
La définition de ces politiques relève évidemment de l’Etat, dans le cadre des mécanismes démocratiques dont s’est dotée la République : plus que tout autre, ces sujets réclament des arbitrages clairs (et courageux) du parlement et du gouvernement.
Le rôle du service public de l’assurance maladie (éventuellement demain d’une Agence nationale de santé, que pour ma part j’appelle de mes voeux) devrait être de jouer un rôle de « régulateur », c’est à dire d’adéquation entre la demande et l’offre, en associant (ce qui n’est hélas pas le cas aujourd’hui), les assureurs complémentaires, et ce en utilisant les outils dont il dispose : le système d’information, l’information des assurés et des professionnels de santé, le contrôle médical, les dispositifs conventionnels et règlementaires, etc….