Les ALD ont assez duré pour la Haute Autorité de Santé

« Inadapté », épuisé, le système actuel des affections de longue durée (ALD) doit être profondément réformé, selon la Haute autorité de santé (HAS) qui a remis un avis sur la question cette semaine à la ministre de la santé. Pour éviter l’explosion de ce dispositif qui concerne près de huit millions de patients, et représente 60% des remboursements de la Caisse d’assurance maladie, l’HAS propose trois scénarios. Tout en affichant clairement sa préférence pour le troisième, le plus audacieux. Celui-ci serait axé sur un système de type bouclier sanitaire avec prise en charge des dépenses de santé selon les revenus et non la pathologie (écouter ci- contre Raoul Briet).
La question de l’obsolescence des ALD n’est pas complètement nouvelle. Crée en 1945, ce dispositif (qui concerne une liste de 30 maladies) est de plus en plus critiqué de toutes parts :  usagers, médecins, Cour des comptes, Haut conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie… Il garde néanmoins une valeur symbolique pour beaucoup de malades chroniques.
L’HAS, qui a étudié à la loupe 20 des 30 ALD, confirme l’inadaptation d’un système qui « s’efforce (…) de poursuivre à l’aide d’un même outil deux objectifs distincts : un objectif social (neutraliser l’impact des gros restes à charge) et un objectif médical (assurer un suivi médical de qualité pour les malades chroniques) ».
Surtout, l’outil ne correspond plus à la réalité du terrain. « Depuis la naissance des ALD, la pratique médicale a progressé, transformant l’évolution des maladies. Des affections sont traitées avec succès. Des maladies chroniques sont devenues compatibles pendant longtemps avec une vie normale. A l’inverse, le vieillissement s’accompagne du développement des démences et des polypathologies » poursuit la Haute autorité de santé.
Un exemple serait particulièrement illustratif des incohérences, selon l’HAS : les maladies cardio-vasculaires. « Le parcours de soins de certains malades hypertendus hypercholestérolémiques ou de malades hypertendus bien contrôlés, n’est a priori pas en ALD, alors qu’il peut être plus coûteux que le parcours de soins de malades diabétiques non insulino-dépendants ou coronariens qui, eux, sont en ALD », note ainsi l’avis.
Le premier des trois scénarios proposés serait une simple actualisation des critères actuels. Dans le deuxième, il s’agirait d’une « refonte partielle visant à assurer une meilleure adéquation de la liste à la définition législative des ALD et conduisant à modifier la liste des critères d’entrée pour plusieurs maladies ». Trois pathologies, dont l’hypertension artérielle sévère, seraient ainsi retirées de la liste.
Mais c’est une troisième voie beaucoup plus énergique, avec disparition de la notion même d’ALD au profit d’un dispositif de bouclier sanitaire, qui a la faveur de l’HAS. Du 7 décembre au 11 janvier 2008, l’Agence lance une consultation publique sur la question sur son site internet.
Le Collectif interassociatif sur la santé (CISS), qui représente de nombreuses associations de malades, se dit également favorable à ce troisième scénario. Sous certaines conditions. « Les deux premiers scénari, et surtout le premier ne vont pas ramener d’argent. Le troisième aurait notre faveur, mais beaucoup de choses restent à discuter, précise Christian Saout, son président. Le rapport Briet Fragonard a montré qu’un système de bouclier sanitaire est faisable en deux ans. Il faut savoir s’il est acceptable ».
Une acceptabilité qui nécessite, selon le président du CISS, d’initier une réflexion bien plus large, en particulier sur l’encadrement des dépassements d’honoraires et le maintien d’une offre à tarifs opposables sur tout le territoire. « Il faut aussi étudier l’articulation des régimes obligatoires et complémentaires, en allant jusqu’à proposer une mutuelle pour tous » continue Christian Saout. On en est loin, selon lui. Ainsi, l’aide complémentaire santé (destinée aux personnes juste au-dessus de la CMU) concerne potentiellement deux millions de personnes, mais seulement 10% auraient réussi à l’obtenir.
«Il faut trouver un lieu pour discuter de ces questions. L’acceptabilité du bouclier sanitaire pourrait faire l’objet d’un volet des Etats généraux de l’organisation des soins » propose le président du CISS.
Reste à savoir si le ministère de la santé ira jusqu’au bout d’une réforme qui symboliquement peut faire assez peur. « Les enjeux de santé publique relatifs aux pathologies chroniques sont considérables et toute décision en ce domaine doit être réfléchie et concertée » a prévenu Roselyne Bachelot dans un communiqué. La ministre de la santé a promis de rencontrer les acteurs concernés au cours du premier trimestre 2008.
Sandrine Cabut
s.cabut@medecinews.com
 

Questions à…
Raoul Briet, responsable du dossier ALD à la Haute Autorité de Santé

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« Une simplification pour les médecins traitants »

 
Medecinews. Quel est le principe de la réforme des ALD que vous préconisez ?
Raoul Briet. L’idée du scénario que nous privilégions est de dissocier complètement le volet médical du volet social ou financier . L’ exonération du ticket modérateur ne serait plus attachée à une liste de maladies ou à des critères d’admission. La prise en charge à 100% se ferait au-delà d’un certain montant de reste à charge, en dehors de tout fléchage médical prédéterminé. 

Quelles seraient les conséquences concrètes pour les médecins ?
R.B. D’abord, il n’y aurait plus matière aux demandes d’admission en ALD avec protocole tripartite entre médecin traitant, médecin conseil et patient. Ensuite, il ne serait plus nécessaire de gérer le bizone, c’est à dire la détermination des soins en rapport ou sans rapport avec la pathologie.
En contrepartie, il faudra inventer et définir des modalités nouvelles pour repérer les malades au long cours qui ont besoin d’un suivi particulier. Il s’agira aussi de réfléchir au devenir des rémunérations annuelles des médecins liées à leurs patients en ALD. Plus fondamentalement, nous devrons nous interroger pour savoir comment assurer un suivi médical de qualité aux malades chroniques. Notre sentiment est qu’aujourd’hui les protocoles sont plutôt des documents-papiers que des documents qui ont un impact sur la prise en charge dans la vraie vie. En tout cas, nous ne sommes pas convaincus que neuf millions de protocoles régulièrement actualisés chaque année soient vraiment la bonne réponse aux problèmes très différents qui se posent selon les malades et les maladies.

Les mesures iraient donc dans le sens d’une simplification administrative…
R.B. Ce serait incontestablement une vraie simplification pour les médecins traitants, mais aussi un peu pour les médecins conseils. Evidemment, une telle réforme ne peut se faire du jour au lendemain. Cela prendra du temps et de la discussion. Dans le rapport sur le bouclier sanitaire que j’ai rédigé avec Bertrand Fragonard, nous avions prévenu que deux ans ne seraient pas de trop pour parvenir à cette redéfinition.
Entretien avec  SC