L’Assurance maladie cible ses contrôles

En cinq ans, la Sécu a détecté six fois plus de fraudes et abus de la
part des patients et des professionnels de santé. Les arrêts de travail
et les ALD sont dans le collimateur.

Les antibiotiques ne sont pas automatiques, mais les contrôles de la Sécu le sont… « Attention, radars ! » Tel est le message que veut faire passer l’Assurance maladie en communiquant les résultats de sa lutte contre les abus et les fraudes. Arrêts de travail injustifiés, abus des remboursements à 100%, mésusage des substitutifs aux opiacés, la Caisse nationale passe tout à la loupe. Et surtout à la moulinette de ses ordinateurs…« Notre finalité, c’est de dissuader, explique le Dr Pierre Fender, le monsieur anti-fraudes de l’Assurance maladie. A la tête de la Direction du contrôle du contentieux et de la répression des fraudes, depuis janvier 2006, il centralise la lutte contre les assurés et les professionnels de santé qui abusent du système.
Est-ce efficace ? En 2003, la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) détectait près de 3000 fraudes, fautes et abus. En 2007, elle en a démasqué plus de 18000. « Au total, notre politique de contrôle et de lutte a permis en deux ans d’économiser 206 millions d’euros, annonce Frédéric Van Roekeghem, le directeur de la Caisse nationale de l’assurance maladie. Nous avons atteint des montants comparables à ceux des autres pays européens, comme la Grande-Bretagne et les Pays-Bas. »
« La centralisation de la lutte contre les abus et les fraudes a professionnalisé le dispositif. La détection est plus spécifique et plus sensible, développe le Dr Pierre Fender. Nous faisons moins de contrôles qu’auparavant, mais ils sont mieux ciblés. » Ainsi une grande majorité des contrôles ciblés débouchent sur des actions contentieuses et des sanctions. « Mais que les professionnels de santé ne se trompent pas avec la visite des délégués de l’assurance maladie, ou les courriers du directeur de la CPAM. Ceux-ci n’ont rien à voir avec les contrôles de ma direction. Lorsqu’ils sont ciblés par mes services, ils reçoivent un courrier bien spécifique qui leur indique clairement que leur activité sur une période définie fera l’objet d’un contrôle, veut rassurer le directeur de la répression des fraudes. Nos contrôles sont encadrés par une charte. Et la majorité des professionnels de santé n’a pas à faire à mes services. »
Le système de l’accord préalable
D’après l’Assurance maladie, ce sont vraiment ceux qui abusent qui sont visés. Comment sont-ils détectés ? Par exemple les prescripteurs excessifs d’arrêts de travail. « Un médecin prescrit en moyenne 2200 indemnités journalières par an, soit l’équivalent de 6 années d’arrêts de travail, or le plus gros prescripteur détecté prescrit aux alentours de 51000 indemnités journalières par an, soit 140 années d’arrêts de travail. Lorsqu’un médecin prescrit beaucoup plus d’arrêt de travail que ses confrères de la même région, les directeurs de caisse peuvent désormais faire vérifier systématiquement la justification médicale de tous ses arrêts maladie ». C’est ce qu’on appelle poliment la mise sous accord préalable… En 2007, 136 médecins généralistes et 30 médecins spécialistes auront été mis sous accord préalable. Pour Frédéric Van Roekeghem, ce système de contrôle automatique quand un professionnel dépasse la moyenne de ces confrères fonctionne bien. Il aimerait étendre ce système en 2008. Concernant l’utilisation de l’ordonnancier bizone par exemple. En 2007, 698 médecins ont été contrôlés pour « un non-respect manifeste des règles de prise en charge à 100%, ce qui représente 25,5 millions d’euros d’économie. »
Etre contrôlé à partir d’un seuil statistique peut paraître injuste. « Cela n’a rien avoir avec la pratique médicale. Un médecin peut-il respecter l’ordonnancier bi-zone ? s’interroge Jean-Pierre Garnier, généraliste dans le Luberon. Comment pourrions-nous découper des êtres humains en organes et maladies alors que c’est contraire au savoir médical ? Une grippe ou un ulcère de l’estomac seraient-ils sans conséquences chez un cardiaque ou un cancéreux ? Et que devrait faire le médecin si le malade ne peut pas payer ? Un cardiaque ou un cancéreux n’ aurait-t-il plus le droit de soigner sa grippe ou son ulcère de l’estomac quand il n’a pas d’argent ? Pénaliser les malades, ce n’est pas le rôle du médecin. »
Face à ce type de critique, l’Assurance maladie a cherché l’aval des sociétés savantes. Par exemple, dans le cadre d’un programme national de contrôle de la chirurgie esthétique qui a débuté en octobre 2006. « Nous avons défini ce qui était considéré comme de la chirurgie esthétique et ce qui était de la chirurgie réparatrice avec la société savante SOFCEP » , explique le Dr Fender. A partir de cette définition, 19500 demandes d’ententes préalables ont été vérifiées. Ce qui a donné lieu au contrôle de 145 professionnels.
En 2008, la Caisse nationale d’assurance maladie annonce que les contrôles seront intensifiés. Notamment sur les transports sanitaires, les établissements de santé hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD) et les professions paramédicales. Et de nouveaux thèmes seront intégrés au plan de lutte de la Cnam : « la facturation des laboratoires de biologies », « les professionnels de santé ayant un volume d’activité totalement aberrant » et les indemnités journalières liées au risque professionnel (entreprises et salariés seront contrôlés). L’impact financier global des mesures pour 2008 est déjà estimé par la Cnam aux alentours de 140 millions d’euros.
Mathias Germain

Questions à…
Dr Didier Ménard, généraliste à Saint-Denis (93) (durée 1min 45)

Clip audio : Le lecteur Adobe Flash (version 9 ou plus) est nécessaire pour la lecture de ce clip audio. Téléchargez la dernière version ici. Vous devez aussi avoir JavaScript activé dans votre navigateur.  Telecharger

Penchons nous plutôt sur les pratiques médicales

Medecinews. Quel regard portez-vous sur la lutte contre les fraudes par la CNAM?
Didier Ménard. Elle se fonde essentiellement sur des statistiques. Ce n’est pas une analyse des pratiques professionnelles. C’est la limite de la démarche. Ce sont des statisticiens qui regardent à travers les chiffres les pratiques professionnelles. Ils décident qu’à un moment donné, il y a abus ou fraude.
Pour définir la frontière entre la chirurgie réparatrice et la chirurgie esthétique, la société savante a été consultée.
D.M. Soyons courageux jusqu’au bout. Ce type de démarche devrait être mené pour tout type de pratique. C’est bien que l’on s’interroge sur la définition des pratiques, mais on ne le fait qu’à partir de la fraude. C’est une manière un peu bizarre de rentrer dans la définition des pratiques . Je crois que cela dénote d’un mauvais état d’esprit. On ne veut pas s’attaquer au vrai problème de l’organisation des soins en France. On explique que le déficit de la Sécurité sociale est dû aux malades qui abusent, aux professionnels qui ne respectent pas les règles. C’est un discours d’exclusion qui oppose les malades contre les bien-portants. Si vous me dites qu’une circoncision d’un enfant dans mon quartier est une opération esthétique et que les parents doivent payer, d’accord. Mais qu’est-ce qu’on fait, si faute de moyens, les parents font la circoncision sur la table de la cuisine ? Je raisonne en termes de santé publique.

C’est-à-dire ?
D.M. C’est une question de réflexion autour des pratiques médicales. Par exemple, la définition des arrêts de travail. Est-ce que c’est un arrêt thérapeutique, ou est-ce un geste de complaisance pour les patients ? C’est un vrai débat. Pour moi, l’arrêt maladie est une thérapeutique. Et je peux justifier tous mes arrêts maladie. Aujourd’hui, je ne suis pas d’accord avec mon médecin conseil sur le temps de repos après un accouchement. L’assurance maladie pense qu’il faut remettre rapidement les femmes au travail. Au contraire, je pense que dans le quartier où je travaille, il faut privilégier la relation mère-enfant le maximum de temps possible, car des études ont montré que se jouaient des choses déterminantes pour l’avenir de l’enfant. Donc, lorsque je prescris des arrêts aux mères qui viennent d’accoucher, je dis que j’investis dans la santé de l’enfant, de la mère et celle du quartier. Pendant de longues années, l’Assurance maladie comprenait cette démarche. Maintenant on me dit que c’est de l’abus.