Des propositions pour sauver les chirurgiens de la déprime

Le malaise des chirurgiens persiste. Des propositions en matière de
rémunération et de formation faites par la Conseil national de
la chirurgie pourraient changer la donne. Notamment à l’occasion des
états généraux de la santé en janvier prochain.

La chirurgie française est en danger, les sirènes d’alarme sonnent depuis longtemps. Rapports, colloques, un plan de sauvetage a même été signé en 2004 mais son application est en échec. Développement des dépassement d’honoraires, fuite des chirurgiens vers le secteur 2, crise de reconnaissance et d’identité, baisse de l’attractivité auprès des étudiants
La chirurgie française sortira-t-elle du marasme ? Des propositions très concrètes seront bientôt en débat. Comme par exemple, une rémunération commune à tous les chirurgiens d’une même spécialité, quel que soit le secteur, privé et public, où ils exercent. En effet, le Dr François Aubart, les Prs Henri Guidicelli et Guy Vallancien, mandatés par Xavier Bertrand quand il était en charge de la santé, vont dans les prochaines semaines remettre à Roselyne Bachelot-Narquin leurs mesures pour mieux rémunérer les chirurgiens.
« La persistance de deux système de rémunération est coûteux, explique le Dr François Aubart, vice président de la coordination hospitalière (CMH). Et ce système entretient la pompe aspirante des jeunes chefs de clinique, de l’hôpital public vers l’activité de ville programmée. » Et en outre, le système de part variable instauré cette année (1) pour les chirurgiens du public a été jugé comme une véritable « usine à gaz ».
Un système de rémunération commun
Les trois rapporteurs proposent un système commun de rémunération, fondé pour tous les chirurgiens sur une part fixe et une part variable. La part fixe prend notamment en compte les missions de service public, comme l’enseignement et la permanence des soins Et la part variable se fonde sur l’activité et les démarches qualité.

Pour le Dr Philippe Cuq, président de l’Union des chirurgiens de France (UCF), et vice-président du Conseil national de la chirurgie (CNC), la réforme de la rémunération est une urgence. « L’acte chirurgical est sous-payé en France » clame-t-il. « Le salariat est insuffisant, et injuste car il ne prend pas en compte l’activité, ni la qualité des interventions. Quant au tarif opposable, il ne correspond plus au véritable coût financier de la chirurgie. Si l’évolution du C avait suivi celle du K depuis les années 70, le C serait à 5 euros aujourd’hui », estime le représentant de l’UCF.
En matière de formation, le Conseil national de la chirurgie propose la création d’école de chirurgie adossée aux facultés de médecine. Le Pr Alain Branchereau, président des sections médicales du Conseil national des universités, souhaite une reconnaissance des 11 disciplines chirurgicales au cours de l’internat. « La chirurgie générale n’existe plus. Il serait souhaitable d’avoir une année d’internat commune à tous les étudiants en chirurgie, puis que chacun puisse suivre un enseignement spécifique à sa spécialité ». Avec ce nouveau système, à la fin des cinq années d’internat, ceux qui ont choisi la chirurgie ORL ou la gynécologie pourrait exercer d’emblée, tandis que ceux qui ont choisi la chirurgie cardiaque ou digestive devront passer un diplôme d’études spécialisées complémentaire. Le Pr Alain Branchereau plaide aussi en faveur de l’acquisition du savoir-faire par le biais des nouvelles technologies, notamment la simulation.
Le renouveau de la chirurgie française ne pourra se faire sans la restructuration des plateaux techniques. Tous les représentants de la chirurgie en conviennent. « Il est nécessaire de regrouper les chirurgiens sur des plateaux techniques valables », a rappelé le Pr Henri Guidicelli, rapporteur à la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (Dhos) pour le CNC. On se souvient du rapport Vallancien qui préconisait, en 2006, la fermeture de 113 blocs opératoires à cause de leur faible activité. La mission de la Dhos, à laquelle participe le Pr Henri Guidicelli, a visité 79 établissements. Pour le moment, les restructurations peinent à se faire. Même si Annie Podeur, la directrice de la Dhos, a rappelé le rôle structurant des nouveaux schémas régionaux d’organisation des soins (Sros) et des contrats d’objectifs et de moyens (Cpom).
Les états généraux de l’offre de soins, prévus pour janvier prochain, permettront peut-être d’accélérer la reconversion de certains blocs opératoires. Un décret en cours de préparation devrait aussi y contribuer. De la même manière que des textes récents encadrent l’activité chirurgicale en cancérologie (2), Annie Podeur annonce l’encadrement des autres activités chirurgicales. Des seuils d’activité seraient définis ? « A minima » d’après la Dhos, qui peine pour le moment à les définir. « Nous avons besoin de l’éclairage des sociétés savantes » a déclaré Annie Podeur. L’appel est lancé.

Mathias Germain
m.germain@medecinews.com
(1) Arrêté du 28 mars 2007.
(2) Les décrets relatifs à l’autorisation des établissements de soins en cancérologie sont parus au J.O. du 22 mars 2007 et l’arrêté fixant les seuils d’activité minimale annuelle applicables à l’activité de soins de traitement du cancer a été publié au J.0. du 30 mars 2007.

Questions à…
Le Pr Guy Vallancien s’exprime sur les propositions du Conseil national de la chirurgie.

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Le Pr Guy Vallancien, secrétaire général du Conseil national de la chirurgie

"Les vieilles lunes empêchent la chirurgie d’évoluer"

Medecinews. Malgré des rapports et un plan de sauvetage en 2004, la situation de la chirurgie semble stagner, vous confirmez ?
Guy Vallancien. Il faut reconnaître que les choses vont plus que lentement Il y a plus de dix ans que nous avons alerté les autorités de tutelle sur la gravité de la situation de la chirurgie en France. En 2004, des accords ont été passés pour tenter d’y remédier avec le ministre de la Santé. Ces accords n’ont pas été totalement respectés, loin de là. Aujourd’hui, on se trouve dans une situation de plus en plus difficile. Moralité, nous devons être de plus en plus incitatifs dans les propositions pour rénover la pratique chirurgicale. Nous espérons tout de même qu’il y a une fenêtre possible de rénovation dans les premiers mois de 2008, avec les états généraux de la santé et les différentes missions qui les entourent.
Vous devez remettre prochainement un rapport ?

Pr G. V. Avec François Aubart, nous allons remettre très prochainement au ministre de la Santé un rapport sur les modes et les niveaux de rémunération des chirurgiens, qui pourraient aussi s’étendre aux médecins demain, du moins aux médecins interventionnels, ceux qui font des actes techniques, comme les endoscopistes. Nous allons proposer une rémunération commune aux chirurgiens. Si on veut faire entrer un métier dans la modernité, il faut cesser de pratiquer deux modes de rémunération. Pourquoi existe-t-il des différences dans les modes et les niveaux de revenus alors que nous faisons les mêmes gestes ? Ce sont deux vieilles lunes qui empêchent la chirurgie d’évoluer.

Une rémunération commune, et une responsabilité civile commune ?
Pr G.V. Effectivement, on peut très bien concevoir que le chirurgien dans le privé n’ait plus à financer lui-même directement la prime de responsabilité civile. Dans le public, c’est l’hôpital qui finance. Vous avez éventuellement une prime de responsabilité pénale, s’il faut payer un avocat quand vous avez fait une faute. Mais pour la responsabilité civile, c’est l’établissement qui finance. Cela n’empêche pas le chirurgien d’être responsable, loin de là ! Avoir un système de responsabilité civile commun faciliterait la permanence des soins entre les établissements du secteur privé et du secteur public.
Autre avantage, cela permettrait d’augmenter la masse de professionnels sous un même contrat et du coup de mieux négocier avec les assureurs.
Entretien avec M.G.