Menaces sur le principe de liberté

"Nous recommandons des incitations négatives à l’installation dans les zones déjà bien dotées en médecins" a souligné le premier président de la Cour des comptes, le 12 septembre dernier. Après les déclarations en début de semaine de Michel Régereau, président Cfdt de l’Uncam, Philippe Séguin a pris le relais des critiques à l’égard du principe de liberté d’installation lors de la présentation du rapport annuel sur la situation des comptes sociaux en 2006. Pour son traditionnel rapport annuel, la Cour s’est penchée sur la situation des médecins. Disparités démographiques, hausse des revenus… Fort de ces constats, Philippe Séguin s’en est pris plus globalement à la politique conventionnelle. L’ancien ministre des Affaires sociales et de l’Emploi a reproché aux partenaires de se préoccuper surtout de l’organisation des soins, qui "doit rester un domaine réservé de l’Etat" et a recommandé aux syndicats médicaux et à l’assurance-maladie de recentrer leurs discussions sur les tarifs et les revenus. Ce langage de rigueur s’inscrit dans un contexte économique tendu : l’ONDAM n’a pas été respecté en 2006. Il a été dépassé de 1,2 milliards d’euros. D’après la Cour des comptes, ce dépassement est dû à la sous-estimation de la base de calcul, à la non réalisation d’économies prévues sur les produits de santé, et à l’accélération des dépenses de soins de ville au second trimestre…
Mauvaise répartition
D’après le rapport de la Cour des comptes, le nombre de médecins devrait commencer à baisser à partir de 2008. "Cependant, nous récusons toute idée de pénurie de médecins" a déclaré Philippe Séguin. "A horizon 2025, la densité qui est actuellement de 340 médecins pour 100 000 habitants, devrait retomber à 283, soit le niveau de 1985". Pour le premier président de la Cour des comptes le vrai problème est la mauvaise répartition entre les régions et entre les spécialités. La gestion du numerus clausus et des épreuves classantes ntionales ne garantit pas, notamment, la sortie d’un nombre suffisant de médecins généralistes.

Augmentation des revenus
La Cour des comptes a porté son attention sur deux réformes : la classification commune des actes médicaux (CCAM) et le parcours de soins coordonné. Selon elle, ces deux réformes ont permis d’accroître les revenus des médecins. La refonte de la CCAM, gérée par les partenaires conventionnels depuis l’accord de février 2005, a engendré un surcoût de 268 millions d’euros pour l’assurance maladie. "Les hausses de certains actes n’ont pas été compensées par des baisses suffisantes sur d’autres actes". De plus, La Cour des comptes remet en cause les coefficients techniques modificateurs introduits lors des négociations conventionnelles. Il apparaît illogique à la Cour qu’un même acte puisse être côté de manière différente en fonction de son auteur. Le parcours de soins coordonné aurait également permis des augmentations substantielles de rémunération estimées à hauteur de 384 millions d’euros.

Questions à…
Philippe Seguin, Premier Président de la Cour des Comptes

Philippe Seguin, premier président à la Cour des comptes, prône l’instauration d’incitations négatives pour répondre aux disparités démographiques interrégionales.

Le pilotage de la démographie médicale est efficient ?

Non, le pilotage n’est pas encore abouti. Plusieurs outils ont été créés ces dernières années : l’ONDPS en 2003, les missions régionales de santé et le comité de la démographie médicale instaurés par la loi de 2004. Ce comité a pour objet la transmission d’un avis sur le numérus clausus alors que l’ONDPS est chargé, depuis le plan de démographie médicale de janvier 2006, d’émettre un avis sur les effectifs à former. Cette redondance ne s’est néanmoins pas encore exprimée, car le comité de la démographie médicale reste un acteur virtuel… Ses membres n’ont pas encore été nommés ! Je note cependant que le transfert de ce dossier, recommandé par la Cour en 2002, de la direction générale de la santé à la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins a été fait en 2007.

Que pensez-vous des mesures de régulation ?
De nombreuses mesures de régulation ont été créées. Mais il n’y a pas de cohérence entre elles, ni avec le contexte. Par exemple le Mica, mécanisme d’incitation à la cessation d’activité, a été ouvert aux praticiens jusqu’en 2003 et même avec des dérogations jusqu’en 2004, alors que des interrogations sur une éventuelle pénurie de médecins étaient déjà l’ordre du jour. D’autre part le système des épreuves classantes nationales (ECN) nepermet pas de réguler la répartition entre les spécialités en raison d’un nombre de postes offertes aux étudiants toujours supérieur au nombre choisis. Ainsi en 2006, 323 postes de médecine générale sont restés vacants.
En outre, des aides financières incitatives ont été mise en place pour que les médecins s’installent dans des zones sous-médicalisées. On notera la majoration de 20% de la rémunération des actes suite à l’avenant n°20 négocié au début de l’année. Mais suite à la loi de 2005 relative au développement des territoires ruraux, des dispositifs d’exonération fiscale ou de taxe professionnelle ont été mis en ½uvre. Sans oublier les contrat de bonne pratique (CBP) lancés par l’assurance maladie en 2005.
Toutes ces aides ne sont pas évaluées et ne sont pas à la hauteur de l’enjeu.
Que préconisez-vous ?
Les inégalités d’accès aux soins qui risquent de s’aggraver du fait des déséquilibres de répartition sur le territoire plaident pour des mesures plus contraignantes. Il est temps de passer à des mesures coercitives. Par exmple, la Cour des comptes propose que les cotisations sociales des médecins puissent être modulées à la baisse dans les départements surdotés.