L'INFO DE LA SEMAINE > Quatre ans après

Médecin traitant cherche parcours de soins

[23/01/2009] |

Si 85% des français ont choisi leur médecin traitant, ce dernier se
considère souvent comme un distributeur de tickets pour le spécialiste.
L’assurance maladie, elle, veut encourager ses missions dans la
prévention et le dépistage.

Ca y est, les Français l’ont adopté. En quatre ans, 85 % d’entre eux ont choisi un médecin traitant. Pour autant, est-ce que les praticiens se sentent à l’aise dans ce nouveau costume ? « Cette réforme n’a fait que péréniser un rôle qui existait déjà », estime le Dr Michel Combier, président de l’UNOF. En clair, l’habit ne fait pas le moine. Au contraire, tout a changé, selon le directeur de la caisse nationale d’assurance maladie (CNAM). « Il est le champion de la prévention, explique Frédéric van Roekeghem. 57 % des personnes âgées de 65 à 69 ayant déclaré un médecin traitant se sont fait vacciner contre la grippe, contre 53 % pour l’ensemble de cette classe d’âge ». Démonstration encore plus convaincante avec le dépistage du cancer du sein : les deux tiers des femmes, entre 50 et 74 ans, ayant un médecin traitant, suivent les recommandations du programme de dépistage, alors qu’elles sont seulement un tiers à le faire quand elles n’ont pas.
Ces résultats encourageants incitent l’assurance-maladie à vanter les mérites de ce médecin de famille relooké, et à les attirer encore plus dans cette voie. Un contrat d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI) leur sera proposé. Il pourrait rapporter au praticien volontaire une prime de 5 à 7 euros par patient, si celui-ci réalise les objectifs de dépistage du cancer, ou de suivi des malades chroniques, définis avec la caisse primaire d’assurance maladie. «  La nature des indications et des objectifs seront définis en fonction de la patientèle du médecin, explique Frédéric van Roekeghem. Les CAPI auront une durée de trois ans. Ils mesureront les efforts faits par le médecin traitant ». Le directeur de la CNAM espère que 4000 médecins signeront ces contrats d’ici la fin de l’année.
Cette récompense individuelle n’enchante pas les syndicats. « C’est bien de nous inciter à faire du dépistage, mais ces contrats individuels ne sont pas acceptables, commente le Dr Michel Combier, président de l’UNOF, ils visent essentiellement à contrôler nos prescriptions et à réduire les dépenses, et non pas à renforcer sa mission de prévention ». Quant à sa mission principale, définie dans la réforme de 2004, la Cnam semble l’avoir oubliée. Le médecin traitant a été instauré pour coordonner le parcours de soins. « Ils nous manquent les outils pour le faire, regrette le Dr Combier, nous sommes surtout devenus des prescripteurs de tickets pour accéder aux spécialistes. » Un contat démontré par une étude auprès de 2000 généralistes, réalisée par la direction de la recherche des études et des statistiques (DREES) fin 2007. 70 % des généralistes estiment que certaines consultations ont uniquement pour objet la délivrance d’une ordonnance d’accès aux spécialistes.
Peu de retour de l’hôpital
Un ticket d’entrée d’autant plus demandé que les pénalités financières pour les patients qui sont hors parcours de soins, vont se durcir. En février, la prise en charge de la Sécu se réduira à seulement 30 % du tarif conventionnel pour ces consultations.  Soit quinze euros à la charge du patient. « On attendait du dispositif du médecin traitant une simplification du parcours de soins et une meilleure lisibilité dans les remboursements, c’est l’inverse qui s’est produit, regette le Dr Claude Leicher, vice-président de MG France. Etre médecin traitant ne nous permet pas de garantir au patient de meilleurs délais de rendez-vous à l’hôpital ou auprès de nos confrères, ni d’avoir un retour d’information rapide ». Un constat amer corroborré par l’étude de la DREES : seuls un tiers des généralistes, qui ont orienté leurs patients vers l’hôpital, indiquent avoir été informés du devenir de leur patient par l’établissement. « Si je reçois un peu plus de courrier depuis la mise en place du dispositif, c’est parce que des confrères spécialistes me remercient de leur avoir adressé un patient, témoigne le Dr Leicher. En fait, ces courriers leur permettent de classer le patient dans le parcours de soins alors que ce patient n’est pas venu me consulter. »
Sans DMP, pas de crédibilité
Le dossier médical partagé (DMP) est, d’après la loi de 2004, l’outil principal du médecin traitant. Il devait recueillir et synthétiser les « informations santé » d’un patient, et les rendre acessibles aux différents soignants. « C’est un vrai fiasco, surenchérit le Dr Leichert, les autorités ont voulu faire un DMP en dehors du cabinet du médecin traitant, résultat : il n’existe pas… » Au-delà de cet outil informatique, le dispositif du médecin traitant n’a pas établi de rémunération spécifique pour la coordination ou l’éducation du patient. Un forfait est seulement prévu lorsque le médecin traitant fait entrer un patient en affection longue durée (ALD). Une procédure administrative pesante car elle nécessite l’accord du médecin conseil. Dominique Libault, le directeur de la sécurité sociale au ministère de la santé, propose « d’expérimenter dans le cadre des CAPI une délégation plus forte du médecin traitant, qui n’aurait plus à attendre pour chacun de ses patients l’avis du médecin conseil lors de la signature d’un protocole ALD ». De son côté, la Cnam explique qu’elle a mis en place des actions pour faciliter le travail de coordination du médecin traitant. « Le programme Sophia est un exemple, explique le Pr Hubert Allemand, médecin conseil à la Cnam, le médecin traitant qui fait entrer un patient dans ce programme d’accompagnement des diabétiques, mis en place en 2008,  est assuré d’avoir un retour d’information ». Autre outil, l’assurance maladie a envoyé en 2008 à chaque médecin traitant la liste de leurs patients concernés par la vaccination antigrippale. La même recette devrait être applique pour le dépistage du cancer du sein. Mais ces courriers ou la multiplication des visites des délégués des caisses sont plutôt ressentis comme une subordination du médecin à l’assurance maladie.
« Pas de véritable outil, pas de reconnaissance, ces manques font que le médecin traitant n’est pas encore un coordonateur du parcours de santé, résume Chantal Cases, la directrice de l’IRDES (voir vidéo). Pour l’instant, il s’est simplement substitué au médecin de famille. »