L'INFO DE LA SEMAINE > Rémunération

Le forfait grignote le paiement à l’acte

[16/01/2009] |

Six régions se lancent dans l’expérimentation de nouveaux modes de
rémunération des médecins en combinant paiement à l’acte et forfait. Si
les études montrent l’intérêt de cette mixité, les résistances
idéologiques sont encore fortes. En Europe, la France fait pratiquement
cavalier seul dans ce domaine.

« Beaucoup de mes confrères français sont envieux de notre rémunération au forfait. Ils aimeraient pouvoir expérimenter ce système, comme nous le faisons depuis 1984 », témoigne le Dr Pierre Drielsma, médecin généraliste belge, membre de la Fédération des maisons médicales (écouter interview ci-contre). Si l’expérience belge fait des envieux, c’est sans doute parce que la France est un des derniers bastions du paiement à l’acte. « Dans les pays développés, le paiement à l’acte n’est pas la règle », précise Julien Mousquès, chercheur à l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes). C’est d’ailleurs l’un des enseignements d’une étude de l’OCDE qui vient de sortir. « De nombreux pays ont recours à un mode de rémunération mixte, combinant forfait et paiement à l’acte », indiquent les auteurs. Ce pilier de la médecine libérale française est-il en train de vaciller ? Les chiffres tendent à le prouver. Le forfait représentait plus de 6 % de la rémunération des généralistes en 2006 alors qu’elle était proche de zéro en 2000 (0, 2 %). Et la tendance à la hausse devrait se poursuivre puisqu’au 1er janvier 2009, une expérimentation des nouveaux modes de rémunération des libéraux a été lancée dans six régions (Bourgogne, Bretagne, Franche-Comté, Ile-de-France, Lorraine et Rhône-Alpes). « Nous voulons évaluer dans quelle mesure des modes de rémunération différents ou complémentaires du paiement à l’acte peuvent favoriser une meilleure qualité et efficience des soins de premier recours », explique Laurence Nivet de la DHOS (Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins).
Pour autant, le sujet est tout sauf consensuel. Le clivage entre syndicats médicaux en est la preuve. La CSMF défend bec et ongle le système du paiement à l’acte, étude à l’appui. Selon un sondage CSA de décembre dernier commandité par le syndicat, 76 % des médecins préfèreraient le paiement à l’acte. Seulement 6 % seraient tentés par davantage de mixité dans leur rémunération, avec l’introduction de davantage de forfaits. Uu autre sondage Ifop de mars dernier tempérait cette vision puisque 44 % des médecins interrogés se disaient favorables à l’expérimentation de nouveaux modes de rémunération. Par ailleurs, d’autres syndicats tels que MG France ou encore le syndicat national des jeunes médecins généralistes (SNJMG) réclament un mode de rémunération moins monolithique. Et notamment parce que «  toutes les démarches effectuées en dehors du temps de consultation ne rapportent absolument rien », écrit le Dr Martial Olivier-Koehret, président de MG France, dans un récent ouvrage (1).
Au-delà des querelles idéologiques, une comparaison scientifique des différents systèmes de rémunération est-elle possible ? Certaines études permettent en tout cas de battre en brèche quelques idées reçues.
Le paiement à l’acte est-il inflationniste ? La course à l’acte pour gonfler les revenus est le défaut le plus souvent mis en avant par les opposants au paiement à l’acte. Une récente note de la Direction générale du Trésor et de la politique économique relativise cet inconvénient. « L’augmentation de l’offre de soins générée par le paiement à l’acte n’est pas nécessairement mauvaise, notamment en situation de pénurie d’offre », écrivent les experts de Bercy. Autrement dit, notre démographie médicale modère les effets pervers du système. Le risque de surproduction médicale ne serait plus à l’ordre du jour. Par ailleurs, ces mêmes experts soulignent que l’on « ne sait pas très bien définir le volume optimal de soins ».
Les médecins au forfait ont-ils tendance à moins bien suivre leurs patients ? Assurés de toucher leur forfait, les médecins sous le régime de la capitation seraient tentés d’inscrire un maximum de patients sur leur liste et de faire le moins de consultation possible. Comme l’indique l’étude de l’OCDE, les pays qui ont opté pour le forfait ont trouvé la parade : chaque médecin peut inscrire un nombre limité de patients. Et ce nombre est modulable en fonction des caractéristiques des patients (sexe, âge, maladie chronique…)
Une rémunération mixte permettrait-elle de faire des économies ? Sur ce sujet, les études divergent quelque peu. Selon le Trésor, « les dépenses de santé sont plus élevées dans les systèmes où le paiement à l’acte domine ». En revanche, une étude du Centre d’expertise belge sur le sujet conclut que le coût des 2 systèmes est à peu près équivalent dans la mesure où les patients au forfait « font moins usage de soins de spécialités et hospitaliers, subissent moins d’examens techniques et occasionnent moins de frais de médicaments ».
Les forfaits favorisent-ils la qualité des soins ? Selon l’expertise belge, la réponse serait plutôt oui dans la mesure où « les médecins rémunérés en partie par un système de capitation suivent davantage les recommandations de bonnes pratiques que les confrères rémunérés à l’acte », rapporte le Drielsma. Par ailleurs, des études auraient évalué que le médecin généraliste français passe en moyenne trois heures par jour à des tâches administratives. Or, le forfait permet souvent aux médecins d’embaucher une secrétaire. Le Dr Hélène Baudry en a fait l’expérience quand elle était médecin référent : « La secrétaire me permettait de me consacrer sur mon métier de médecin en me libérant du reste. En plus, elle mettait des alertes dans les dossiers médicaux. Ce qui me permettait d’assurer un meilleur suivi de mes patients ».
L’introduction du forfait risque-t-il de faire baisser le niveau des rémunérations ? Les niveaux de rémunération sont très variables au sein de l’OCDE mais les modes de rémunération n’expliquent pas tout. Chez les généralistes, les écarts vont du simple au triple entre la Finlande et l’Islande, par exemple, mais la rémunération mixte ne fait pas chuter la moyenne. Pour les spécialistes, souligne l’étude de l’OCDE, les écarts sont encore plus grands entre les pays (un rapport de 1 à 7 entre la Hongrie et l’Autriche) mais le forfait n’est pas en jeu. Le mode de rémunération discriminant est clairement le salariat.
Un système ne ressort donc pas vainqueur. La situation est moins manichéenne que cela. C’est pourquoi « nous ne voulons pas en finir avec le paiement à l’acte, précise le Dr Fabien Quedeville, président du SNJMG (voir vidéo). Il faut le maintenir pour les actes techniques tels que les sutures et introduire le forfait pour toute la partie clinique ».  Par ailleurs, cette mixité de rémunération n’a d’intérêt que pour les soins de premiers recours. C’est d’ailleurs bien dans cet esprit qu’est lancée l’expérimentation française, pilotée par la direction de la Sécurité sociale (DSS) et la DHOS. En effet, les candidats à l’expérimentation sont des maisons de santé, des centres de santé ou encore des réseaux. « Ils s’inscrivent totalement dans une prise en charge globale des soins », précise Laurence Nivet de la DHOS. Pendant quatre ans, ces pionniers devront respecter un cahier des charges très précis : assurer des missions de dépistage, limiter la fréquence de certains suivis, suivre des indicateurs de santé publique… En échange de quoi, la structure à laquelle ils appartiennent recevra un forfait pour assurer toutes les tâches de coordination.
Cette expérimentation restera-t-elle lettre morte ? En tout cas, « la demande politique est très forte », souligne la DHOS. Par ailleurs, « le paiement à l’acte ne convient pas aux aspirations de la jeune génération qui ne veut pas courir après les actes, qui veut travailler en groupe, » indique le président du SNJMG. L’arrivée du médecin traitant plaide aussi pour davantage de mixité. La philosophie a en effet changé. « Le médecin n’est plus responsable d’un acte mais de l’état de santé global de son patient qui l’a choisi, analyse Julien Mousquès de l’Irdes. Fondamentalement, l’évolution de notre système de santé nous mène vers un système de rémunération mixte. Reste à savoir quand ? » La réponse viendra de la jeune génération, qui a manifestement une autre définition de son statut de libéral.
Cécile Coumau
 