L'INFO DE LA SEMAINE > Médicament, transport sanitaire

Les hospitaliers alourdissent les dépenses de ville

[5/12/2008] |

Les prescriptions hospitalières délivrées en ville représentent 21 %  des prescriptions des libéraux. La CNAM veut appliquer aux hospitaliers la même rigueur qu’aux médecins de ville. Les premiers sont
réticents, les seconds réclament une révision de l’Ondam.

« L’hôpital est une boîte noire », aime à rappeler le Dr Michel Chassang, président de la CSMF. La Caisse nationale d’assurance-maladie vient enfin de la faire parler. Pour la première fois, la Cnam a passé au crible les prescriptions hospitalières délivrées en ville. Autrement dit celles qui sont rédigées à l’issue d’un séjour à l’hôpital, à l’occasion d’une consultation externe ou encore dans un service d’urgence, mais qui sont comptabilisées dans l’enveloppe des soins de ville. Et il était temps de « les quantifier car leur poids est loin d’être négligeable », reconnaît lui-même Yvon Merlière, directeur adjoint des études et des statistiques à la Cnam. En 2007, elles ont représenté 21 % de l’ensemble des prescriptions remboursées au titre des soins de ville, soit 8,3 milliards d’euros. Les plus gros prescripteurs étant de loin les CHU (45 %). L’étude de la Cnam met aussi en évidence « le poids prépondérant de la pharmacie » puisque le médicament représente la moitié des prescriptions hospitalières délivrées en ville. Les transports sanitaires arrivent en 2e position avec 14 % des prescriptions. Et manifestement, la situation ne va pas en s’arrangeant. Ces prescriptions hospitalières exécutées en ville augmentent plus vite que celles de l’ensemble des prescripteurs, au rythme de + 5, 7 % par an contre + 3, 8 % en moyenne. Elles sont donc responsables de la moitié de la croissance des dépenses de médicaments.

« Ces chiffres confirment ce que nous dénonçons depuis des années, lâche le Dr Chassang. Il faut d’urgence revoir l’Ondam pour que l’on rende à César ce qui appartient à César. Et il n’y a aucune raison que l’on bloque nos honoraires parce que les hospitaliers prescrivent trop ! » Du côté de la CSMF comme de  MG France, on espère que la transparence sur les chiffres permettra d’aboutir à la redéfinition d’un « Ondam plus juste ».
Rien n’est moins sûr. En effet, l’alerte a été donnée plusieurs fois, en vain. Dès 2006, le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie mettait le doigt sur ce problème. Une note de travail soulignait que les prescriptions hospitalières délivrées en ville avaient progressé de 37 % entre 2001 et 2004. Et le recoupement de plusieurs études permettait même de soupçonner les principaux responsables. Les services d’urgence et les consultations externes seraient responsables de 75 % de ces prescriptions. Cinq ans plus tôt, en 2001, l’étude Ambos menée en Midi-Pyrénées par le CHU, l’Urcam, la CPAM et l’ARH, arrivait aux mêmes conclusions. Le rythme de progression était alors de + 14,6 %. Et déjà, les auteurs de l’étude indiquaient que « ces prescriptions faisaient l’objet d’une étude attentive au niveau national car leur forte croissance participerait à la mise en péril du dispositif général de régulation des dépenses. »
Des délégués de la Sécurité sociale dans les hôpitaux
L’assurance-maladie est progressivement passée à l’action en 2006. Elle tente d’instaurer la maîtrise médicalisée appliquée en ville aux établissements hospitaliers. Elle vise notamment à faire changer les habitudes de prescriptions de sortie. Par exemple, en matière de transport sanitaire qui pèse plus d’un milliard sur l’enveloppe des soins de ville, l’assurance-maladie recommande moins d’ambulances et plus de taxis. En Bourgogne, 19 établissements ont signé des accords avec l’ARH, l’Urcam. Ils s’engagent à ne pas faire progresser les transports sanitaires de plus de 2 %. « D’après nos estimations, 670 000 euros d’économies seront réalisés à la fin de l’année, constate Michael Brada, responsable gestion du risque à l’Urcam Bourgogne. Un tiers de cette somme sera reversée aux établissements ».
La CNAM incite aussi les établissements à faire des efforts sur les génériques. Les internes et les praticiens hospitaliers n’ont pas pris l’habitude d’en prescrire. L’AP-HP a signé une convention en 2007. « Depuis avril 2008, toutes les ordonnances de sortie portent la mention « médicaments substituables », témoigne Florence Lalardrie, chef du département offre de soins à l’AP-HP.
Génériques, antibiotiques, l’assurance maladie ne se contente pas de fixer des objectifs aux établissements. Depuis juin 2007, les délégués de l’assurance-maladie poussent la porte de l’hôpital. La CPAM des Bouches-du-Rhône fut la première à mettre en place une équipe spécifique. Elle va à la rencontre des commissions médicales pour porter la bonne parole auprès des praticiens.  Et en fonction du profil de l’établissement, ils ciblent leur message.
En tout, près de mille accords de maîtrise médicalisée ont été signés en France par les établissements hospitaliers. Mais les effets se font encore attendre. Rien d’étonnant à cela, l’AP-HP, qui a signé un engagement en matière de transport sanitaire en juin dernier, n’a pas encore réussi à concrétiser son accord dans les établissements. Seul l’hôpital Tenon a bénéficié d’actions d’information.
Des blocages idéologiques
Les résultats n’étant pas au rendez-vous, le président de la République est lui aussi monté au créneau. Lors de son déplacement dans une maison de santé à Bletterans en septembre dernier, Nicolas Sarkozy a insisté sur le fait que « l’hôpital doit lui aussi se sentir responsable de la maîtrise médicalisée ». Et il a proposé qu’une convention nationale soit signée entre l’assurance-maladie, l’Etat et les hospitaliers sur les prescriptions rédigées à l’hôpital et délivrées en ville. Si le président de la République a mis tout son poids dans la balance, c’est bien parce que l’hôpital résiste. Les blocages sont à la fois idéologiques et pratiques. Le premier d’entre eux, c’est que « l’hôpital et l’assurance-maladie étaient deux mondes qui ne se parlaient pas beaucoup », reconnaît bien volontiers Frédéric van Roekeghem, les directeur de la CNAM (écouter interview ci-contre). Avant de rappeler les règles du jeu de la maîtrise médicalisée aux internes, ceux-là même qui rédigent ces prescriptions, les délégués de l’assurance maladie ont dû montrer patte blanche. Autrement dit faire un véritable parcours du combattant et rencontrer les décideurs hospitaliers les uns après les autres. Deuxième frein à la maîtrise des prescriptions hospitalières délivrées en ville : les pharmaciens ont tendance à ne pas remettre en cause la prescription d’un praticien hospitalier et donc à ne pas recourir à la substitution par un médicament générique. Troisième embûche et non des moindres, le répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) n’est toujours pas en place. Dès lors que chaque praticien hospitalier sera doté de son numéro, les caisses primaires pourront suivre à la trace leurs prescriptions. Mais il faudra attendre le 1er janvier 2010 pour que le système soit totalement fiable a récemment annoncé Roselyne Bachelot. A partir de là, l’assurance- maladie devrait faire subir aux hospitaliers le même régime que celui qu’elle impose aux libéraux depuis des années.
Cécile Coumau et Mathias Germain
 