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Le dépistage du VIH échappe aux médecins libéraux

[21/11/2008] |

Pour la première fois, des tests rapides du VIH vont être pratiqués par
des volontaires de l’association Aides. Cette expérimentation ne concerne que les homosexuels. Cette stratégie exclut les médecins et oublie les
hétérosexuels, qui représentent la moitié des nouvelles contaminations.

« Des hommes de cinquante ans qui arrivent dans des états catastrophiques, j’en vois très souvent, témoigne le Dr Michel Ohayon, coordonnateur médical de Sida info service. Ils ne pensaient pas que le sida pouvait leur tomber dessus. » Ces quinquas ne sont pas les seuls à avoir du mal à faire des tests de dépistage. Certains homosexuels hésitent aussi à pousser la porte des centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) parce que parfois, ils s’entendent dire : « Encore vous ! » « Ceux qui ont des pratiques à risques répétées n’osent pas faire autant de tests que nécessaire », affirme Bruno Spire, président de l’association Aides. Notre politique de dépistage a manifestement vécu. Tout le monde plaide pour un changement de paradigme. La ministre de la Santé, elle-même, vient de souligner « les limites de nos politiques de prévention et de dépistage ». Cependant, ce discours ne date pas d’aujourd’hui. Il y a deux ans, le Conseil national du sida (CNS) recommandait d’élargir les propositions de dépistage et de recourir plus souvent aux tests rapides. De même, le Pr Gilles Brücker, quand il était encore à la tête de l’InVS, soulignait chaque année le même paradoxe lors de la présentation des résultats de la déclaration obligatoire de séropositivité : nous effectuons chaque année 5 millions de tests, ce qui place la France dans le peloton de tête des pays pratiquant le plus de tests. Mais, beaucoup découvrent leur statut sérologique tardivement, au stade de la maladie (16 % en 2005). « En France, 30 % des gens ignorent encore leur statut », surenchérit le Dr Ohayon. Or, ce sont eux qui propagent l’épidémie.
Il y a    donc urgence à passer du discours aux actes. La Haute autorité de santé a franchi un premier pas, fin octobre, en conseillant « de ne plus pratiquer qu’un seul test Elisa combiné lors du dépistage du VIH, contre deux à l’heure actuelle ». Cette simplification va dans le sens d’une « banalisation » du test, souhaitée par le plus grand nombre. Il n’empêche, ces recommandations sont loin de résoudre tous les problèmes.
Une prévention trop axée sur les jeunes
Pour le Dr François Bourdillon, vice-président du CNS, si nous avons autant de découvertes tardives, « c’est parce que nous faisons beaucoup plus de tests de diagnostic que de tests de dépistage. La principale motivation pour faire un test, c’est l’apparition de signes cliniques. Or, il faudrait proposer des tests à des gens qui ne se plaignent de rien et qui n’ont aucun symptôme ». Autre faille du système : « En axant notre discours de prévention presque exclusivement en direction des jeunes, nous sommes complètement à côté de la plaque », s’insurge le Dr Ohayon. En effet, l’âge moyen du diagnostic d’infection est de 37, 5 ans. « Et on note une tendance à l’augmentation de l’âge moyen », précisait l’InVS dans le BEH de l’année dernière. Le déni de la maladie représente aussi un obstacle au dépistage. Enfin,  « les délais d’attente des résultats sont un frein en soit, affirme le Dr Bourdillon. Certains ne viennent même pas chercher leurs résultats. »
Pour trouver les bons remèdes, les pouvoirs publics ont décidé de mener des expérimentations. Le premier essai de tests rapides anti-VIH réalisé par des acteurs associatifs vient en effet d’être lancé à Montpellier. « Com’ Test » vise uniquement des homosexuels masculins. L’expérimentation, menée ultérieurement à Lille, Bordeaux et Paris, sera évaluée par l’Agence nationale de recherche sur le sida (ANRS). Les tests rapides, déjà largement utilisés hors de nos frontières, présentent des avantages évidents : faire du dépistage « hors les murs » et donc toucher un public qui ne va pas dans les CDAG, éviter que certains patients ne viennent pas chercher les résultats puisqu’ils sont délivrés en une demi-heure mais aussi répondre à « l’impulsion immédiate de certaines personnes ». « Ceux qui ont du mal à franchir ce cap ont besoin que les choses aillent vite », explique le coordonnateur médical de Sida info service. A Saint-Etienne, une expérimentation est également en cours. Les médecins du CDAG viennent pratiquer des tests rapides dans les locaux d’une association d’homosexuels (écouter l’interview de Michel Colls)
Les libéraux privés de tests rapides
Cependant, cette stratégie ne fait pas l’unanimité. « Ce ciblage de la communauté homosexuelle n’est pas en accord avec le visage de l’épidémie actuelle », regrette le Dr Olivier Taulera, généraliste impliqué dans la prise en charge du Sida (voir vidéo). En 2006, les hétérosexuels représentaient en effet, 48 % des nouvelles infections. Par ailleurs, Roselyne Bachelot reconnaît elle-même que « le retard au dépistage est plus fréquent chez les hétérosexuels » que chez les homosexuels. Du coup, certains s’insurgent contre le fait que les médecins ne participent pas à cet essai sur les tests rapides. « C’est inadmissible et dommageable. On clame sur tous les toits que le médecin généraliste est le médecin de premier recours et nous sommes exclus », lâche le Dr Claude Martineaux, généraliste et militant de la première heure des réseaux de prise en charge du VIH. Le généraliste pourrait notamment être le bon interlocuteur pour que le quadragénaire qui entre dans une sexualité à risques après une rupture, n’échappe pas aux mailles du filet. Du côté de l’ANRS, on n’exclut pas d’élargir l’expérimentation aux médecins de ville. Mais le généraliste n’est pas perçu comme le meilleur interlocuteur parce qu’il « n’ose pas aborder la sexualité avec ses patients et parce que jusqu’à maintenant, il n’a pas beaucoup prescrit de tests », indique le président de Aides. Les généralistes qui étaient impliqués dans les réseaux VIH auraient pu constituer un vivier. Mais ils ne se sont pas fait entendre…
Les expérimentations que vient de lancer l’ANRS ne concernent pas non plus les migrants. Or, ils représentent plus de la moitié des infections et sont ceux qui découvrent leur statut le plus tardivement. Même si la situation s’est améliorée ces dernières années. « Dans les centres de soins de Médecins du monde, nous nous sommes interrogés sur la pertinence des tests rapides, raconte le Dr Marie-Dominique Pauti. Finalement, depuis 2006, nous proposons systématiquement une consultation de prévention dans huit centres pilotes. Et 90 % de ceux qui y assistent font un test classique et vont chercher les résultats. Il ne nous a donc pas semblé utile de recourir aux tests rapides. Mais, nous ne touchons pas tous les migrants ! Cela aurait sans doute un intérêt que des associations communautaires en proposent,  à condition d’assurer un bon accompagnement. » MDM, en partenariat avec l’ANRS, devrait d’ailleurs expérimenter les tests rapides dans le cadre de sa mission auprès des prostituées chinoises.
Pour toucher un public plus large, les tests rapides vont aussi faire leur entrée aux urgences. Pendant deux ans, toute personne âgée de 18 à 59 ans se présentant aux urgences de 30 hôpitaux franciliens, se verra proposer un test rapide. Reste maintenant à attendre les résultats de ces expérimentations – soit deux ans en moyenne – et que la HAS s’en saisisse pour produire de nouvelles recommandations. Le changement de notre stratégie de dépistage n’est donc pas pour tout de suite.
Cécile Coumau et Mathias Germain
 