Discordances

Au milieu du flot d’informations que nous recevons tous, il nous arrive de découvrir qu’un homme politique ou un personnage public est ou pourrait être médecin. C’est le cas de Martin Hirsch, et dans son cas, franchement, est-ce que cela change quelque chose qu’il ait été étudiant en médecine ou médecin ?
La médecine a pourtant accueilli dans ses rangs des célébrités qui ont parfois brillé – de façon plus ou moins bienveillante – pour des raisons extra-médicales. Les noms qui me viennent spontanément sont Louis-Ferdinand Céline, Mikhaïl Boulgakov et Alexis Carrel, et bien sûr Bernard Accoyer, Philippe Douste-Blazy et Bernard Kouchner. Deux questions méritent d’être soulevées :
° leur identité de médecins a-t-elle pesé sur leur talent et leur vision de monde ?
° leur célébrité vient-elle démontrer que la médecine était, voire est encore, une discipline phare de notre société occidentale ?
Si l’on se tourne vers la récente histoire de France, on peut constater que s’est noué un lien organique entre la médecine et la République sous-tendu par la convergence de valeurs laïques luttant contre la religion et les croyances et célébrant les vertus du progrès scientifique, et une large fraction du corps médical, notamment à travers ses figures emblématiques. C’est pour cette raison que les médecins ont été fortement représentés dès la fin du 19e siècle au sein des institutions républicaines. Entre 1875 et 1902, les médecins représentaient en moyenne 10, 9 % des députés (un taux maximal de 12, 3 % a été atteint en 1893 avec 70 médecins députés) et de 12 à 14 % des conseillers généraux. Dans leur grande majorité, ils étaient républicains, ce que met en évidence que 73 % d’entres eux ont voté en faveur de la séparation de l’Eglise et de l’Etat en 1905. Trente médecins sont devenus ministres entre 1875 et 1914, dont Paul Bert, Emile Combes et Georges Clémenceau.
Cette alliance entre république et médecine semble s’être effritée, comme si les médecins n’étaient habités que par des considérations corporatistes, en particulier concernant la liberté d’installation ou l’hospitalo-centrisme. Alors, sur quelles bases pourrait se renouer un dialogue entre Etat et médecine ? Et puis au fait, il est médecin Martin Hirsch ?

« Et comme ça, vous voyez un X ou un E ? Et avec ce verre, c’est plus net ? Et avec celui là ? Le contraste est meilleur dans le rouge ou dans le vert ? Attention, le menton bien posé, et regardez bien loin »
A ces remarques, nous avons été plus d’un à nous dire, médecins ou profanes, : « Quand même, 10 ans d’études pour prescrire des lunettes, c’est pas un peu du gâchis ? » Cette réflexion se transforme dans la bouche de nombreux conseillers ministériels en un concept bien connu : le transfert ou la mutualisation de compétences. Il s’agit de permettre aux infirmières de vacciner, aux éducatrices sanitaires d’informer, aux pharmaciens de conseiller, etc. Verts de trouille ou de rage, les médecins touchés par cette menace de « fin de monopole » réagissent en avançant des arguments médicaux :
- « le fond d’œil est un examen médical de médecine générale, voire de médecine interne, qui permet d’anticiper les décollements de rétine ou les complications du diabète » répliquent les ophtalmos ;
-« vacciner s’inscrit dans une action sanitaire globale de suivi des enfants, adultes et personnes âgées » ripostent les médecins généralistes et pédiatres ;
-« informer le patient sur sa maladie est indissociable de la prescription de mesures hygiéno-diététiques et de médicaments » réfutent les cardiologues;
-« comment oser comparer une consultation derrière une caisse de pharmacie et le colloque singulier médecin-malade ? » crient en chœur tous les médecins réunis.
Plus frappés par la gêne des médecins que par la pertinence de leurs propos, les profanes voient dans ces réticences une crispation de fin de règne. Pourtant, chaque patient a en tête qu’il n’est pas de meilleur médecin que celui qui combine la compassion pour la personne et la saisie du corps objectivé, l’acuité du spécialiste et le regard global du médecin de famille.
Alors comment dépasser ces contradictions ? Probablement en cessant d’ultraspécialiser la médecine. Plutôt que de transférer des compétences à d’autres métiers, ce qui va dans le sens de toujours plus de spécialisation, pourquoi ne pas élargir le portefeuille d’activités de chaque segment médical ?
-Pourquoi ne pas créer sur tout le territoire français des dispensaires publics de médecine pilotés par des médecins généralistes, dotés d’infirmiers et travailleurs sociaux, et pourvus d’une salle de travail, d’outils d’imagerie et d’équipements de biologie médicale ?
-Pourquoi ne pas créer des spécialités plurielles qui permettraient de pratiquer par exemple l’ophtalmologie de ville plus une autre spécialité ?
-Pourquoi ne pas encourager la prise en charge globale de patients référencés à plusieurs spécialités à l’hôpital, dans les services hospitaliers aujourd’hui trop spécialisés ?
Vous avez probablement d’autres idées… Discutons-en !

Voici plusieurs années que la consommation de tabac, en application de la loi Evin, a été progressivement réprimée à l’hôpital, alors qu’auparavant des « zones-fumeurs » permettaient à ses usagers et professionnels d’y griller une clope, parfois à proximité d’un distributeur de boissons chaudes et de nourriture huileuse : vous savez, ces fameuses madeleines bien grasses qu’on a tous ingurgités lors d’une garde bien remplie pour se caler entre un massage cardiaque et une intubation…
Pour avoir travaillé une dizaine d’années aux urgences, j’ai aussi constaté le caractère « thérapeutique » d’une zone dénommée « coin fumeur », où les patients les plus fragiles se réunissaient pour discuter et se soutenir. Dans le service où je travaillais, un entier conseil de service – on dit maintenant « Conseil de pôle » – avait été consacré à l’application de la loi Evin « pour se débarrasser de tous ces cons qui nous envahissent », disaient ses plus ardents défenseurs. Il avait aussi été évoquée l’idée de supprimer les distributeurs de boissons et de nourriture dans le même objectif. J’y avais alors consacré un article dans une revue du CNAM (Fumer n’est pas jouer. Chronique d’une zone fumeur dans un service d’urgence, Travailler, 18, 137-158, 2007). Alors qu’à juste titre les personnels des urgences se plaignaient de l’ambiance déviante qui régnait dans ce « coin fumeur », sa suppression a conduit les patients à se réunir de façon anarchique dans des recoins moins visibles du service d’urgence, où plusieurs d’entre eux ont fait brûler un matelas avant qu’une patiente dénonce y avoir été violée…
Dans le même ordre d’idée, le syndicat des psychiatres d’exercice public (SPEP) avait jugé la loi Evin « inapplicable » à l’hôpital psychiatrique, du fait de la longue durée d’hospitalisation de certains patients psychotiques et présentant des addictions sévères. Mes confrères psychiatres des hôpitaux psychiatriques me confirment d’ailleurs qu’ils continuent à autoriser leurs patients à fumer, se mettant ainsi dans l’illégalité vis-à-vis de l’autorité administrative et juridique.
En tentant d’éradiquer le tabagisme au sein de l’hôpital, les lois successives ne fonctionnent-elles pas comme un outil de répression contre ce qu’il vient révéler, c’est-à-dire l’inquiétude, la tension interne et la souffrance psychique des usagers, accompagnants, visiteurs et personnels ?

Médecin lyonnais, je travaille dans la ville où les premières greffes d’avant-bras et de face ont été effectuées. Parisien d’origine, je connais le contraste entre la réputation de show off des Parisiens et celle plus discrète – et plus honnête dit-on à Lyon – des Lyonnais. Pourtant, dans ce domaine précis, ce sont les Lyonnais qui ont franchi le pas d’une pratique qui apparaît à plus d’un médecin comme autant osée que peu éthique.
Au-delà de l’anecdote, une question reste entière : qu’est-ce qu’une innovation médicale ?
° Est-ce l’invention d’un instrument comme le forceps ou le stéthoscope, étapes-clés dans l’élaboration de la médecine du 19e siècle ?
° Est-ce la mise en place d’un dispositif de soins et d’un champ de pratiques professionnelles, comme cela a été le cas de Pinel avec l’hôpital psychiatrique ou de Debré avec le CHU ?
° Est-ce l’alliance de la volonté politique et du génie d’un chercheur non-médecin, qui a conduit la France à bénéficier d’une couverture vaccinale ?
Concernant ces exemples, quelles sont les parts respectives des sciences fondamentales, de la clinique, de la technique, mais aussi de la politique qui ont promu leur jaillissement ?
Pour revenir à la greffe d’avant-bras ou de la face, la principale critique dont cet acte chirurgical fait l’objet est qu’il ne bénéficie qu’à un petit nombre de personnes, contrairement aux exemples cités plus haut. Et pourtant, quand on se penche sur l’histoire de la chirurgie, on se rend compte que la greffe de tissus composites constitue une étape incontournable après la greffe de tissus puis d’organes. En outre, le dispositif chirurgical, immunologique et psychologique mis en place pour soigner ces patients conduisent leurs praticiens à faire des découvertes qui vont bien au-delà de la simple greffe. C’est paradoxalement à partir d’une technique marginale qu’émergent des débats médicaux, chirurgicaux, éthiques, psychologiques et psychanalytiques, voire des œuvres littéraires (Noëlle Chatelet, Le baiser d’Isabelle).
Alors, qu’est-ce qu’une innovation médicale ?

Les vaccins contre l’hépatite B sont-ils dangereux ? Voilà une question à laquelle de nombreux parents attendent une réponse de leur médecin, qu’il soit pédiatre ou généraliste.
Chercheur dans le laboratoire Santé-Individu-Société de l’université de Lyon, codirigé par Yves Matillon (président fondateur de l’ANAES, ancien conseiller de Roselyne Bachelot) et Jacques Gaucher (professeur de psychologie de la santé), j’ai récemment assisté à un exposé d’un professeur de neurologie sur le recueil international des informations sur les patients atteints de sclérose en plaques. Cet éminent docteur nous a également présenté en aparté les résultats des études sur les dangers des vaccins contre l’hépatite B, tirés de travaux publiés dans le New England Journal of Medicine. Il n’a d’ailleurs pas manqué de nous révéler que ces résultats avaient été interprétés de façon totalement fallacieuse par les médias et le grand public, et que les médecins étaient en grande difficulté pour délivrer aux parents inquiets une information fiable.
Ces revues de référence que sont le Lancet, le New England Journal of Medicine, ou le British Medical Journal – il faut dire le BMJ pour paraître branché – constituent-elles pour les médecins une base fiable de données  pour le travail quotidien des médecins de ville et de l’hôpital ? Combien de médecins en lisent ne serait-ce que les sommaires chaque mois, y compris pour ceux d’entre nous qui sommes enseignants-chercheurs ? Ces revues ne servent-elles pas uniquement à faire accéder à des postes de professeurs à ceux qui y écrivent ?
Bref, depuis 1958 que les études médicales nous structurent selon les deux axes de la clinique et des sciences fondamentales, n’y a-t-il pas un décalage entre le modèle scientifique qui sous-tend notre identité et notre légitimité médicale et la pratique quotidienne ?
Mais au fait, savez-vous ce que dit le New England des dangers des vaccins contre l’hépatite B ? Et moi qui ai reçu l’information il y a deux mois, qu’en ai-je retenu ?

Tantôt décrits comme des miettes de l’empire colonial, comme des lieux de vacances hivernales pour les déçus des sports d’hiver, ou comme des miroirs déformants de la métropole où se condensent toutes les injustices, les DOM-TOM bénéficient rarement d’une image authentiquement positive auprès du « Zoreil moyen ». Médecin appelé sous les drapeaux entre 1994 et 1996 en Nouvelle-Calédonie, j’ai eu au contraire la surprise de constater que la médecine calédonienne était innovante à bien des égards. En effet, alors que le taux de mortalité infantile était celui d’un pays du tiers monde en 1988, il avait chuté au niveau de l’Europe en moins de deux ans.
Par quel miracle ? Entre 1988 et 1990, tout le territoire avait été fourni en dispensaires dirigés par des  généralistes formés à une médecine polyvalente, et équipés d’un matériel humain et technique tout à fait satisfaisant.
Et si en métropole, en échange d’un salaire de praticien hospitalier, on proposait aux médecins généralistes de piloter des dispensaires publics dotés d’infirmiers et travailleurs sociaux, et pourvus d’une salle de travail, d’outils d’imagerie et d’équipements de biologie médicale, pensez-vous que cela constituerait un progrès notable ?
A une époque carrefour où la médecine générale accède au statut de médecine de spécialité, une telle réforme pourrait-elle conduire la médecine générale à obtenir ses lettres de noblesse, en forgeant des savoirs originaux et en développant des pratiques spécifiques, par exemple dans le champ de l’épidémiologie ou de l’éducation sanitaire ?
Et surtout, est-ce possible ? Certains spécialistes – radiologues, biologistes, pédiatres, obstétriciens, psychiatres par exemple – n’y verraient-ils pas un empiètement sur leur territoire ?

Bien que depuis deux siècles notre système de santé fasse gagner à la population française cinq heures de vie supplémentaire par jour, il pâtit depuis plusieurs années d’un discrédit croissant. Ce blog se donne pour objectif de souligner quelques-unes des tensions et contradictions qui traversent notre système de soins, et de les mettre en discussion auprès des professionnels de santé.
Pour initier le débat, nous pouvons nous tourner vers l’évolution des services d’urgence. Psychiatre et médecin légiste dans un service d’urgence lyonnais durant 10 ans, j’ai côtoyé quotidiennement ces flux harcelants de personnes exclues de la médecine hospitalière de spécialité censée être rentable économiquement, que les urgentistes et leurs collaborateurs accueillent et tentent d’orienter. Deux ouvrages sortis en 2008 sont tirés de cette expérience : “Où va l’hôpital” ? (Desclée de Brouwer) et “La médecine d’urgence” (Erès). J’y souligne l’écart de pratique puis de culture qui se creuse entre les urgences « débordées » par des malades qu’elles n’avaient pas prévu d’accueillir et les services hospitaliers qui s’hyperspécialisent et se conforment aux exigences de rentabilité des réformes médico-économiques successives.
Plusieurs questions restent entières :
que faire des usagers de l’urgence, c’est-à-dire ceux qui souffrent d’une intrication de problèmes sanitaires, sociaux, voire psychologiques et juridiques (anciens « beaux malades » devenus grabataires, malades atteints de multiples pathologies, personnes âgées, auteurs et victimes de violence, suicidants, SDF, clandestins, etc.) ?
faut-il les attribuer aux urgentistes, qui revendiquent de s’acquitter du « sale boulot » de la médecine voire de la société, au sein d’un discours anxiogène séduisant pour les médias avides d’émotion, mais insupportable pour les médecins spécialistes ?
faut-il au contraire refonder un système de soins à même d’accueillir et traiter dignement et dans leur globalité ces personnes qui semblent « in-recyclables » ?
Bref, comment trouver une issue à ces contradictions ?