Discordances

« Et comme ça, vous voyez un X ou un E ? Et avec ce verre, c’est plus net ? Et avec celui là ? Le contraste est meilleur dans le rouge ou dans le vert ? Attention, le menton bien posé, et regardez bien loin »
A ces remarques, nous avons été plus d’un à nous dire, médecins ou profanes, : « Quand même, 10 ans d’études pour prescrire des lunettes, c’est pas un peu du gâchis ? » Cette réflexion se transforme dans la bouche de nombreux conseillers ministériels en un concept bien connu : le transfert ou la mutualisation de compétences. Il s’agit de permettre aux infirmières de vacciner, aux éducatrices sanitaires d’informer, aux pharmaciens de conseiller, etc. Verts de trouille ou de rage, les médecins touchés par cette menace de « fin de monopole » réagissent en avançant des arguments médicaux :
- « le fond d’œil est un examen médical de médecine générale, voire de médecine interne, qui permet d’anticiper les décollements de rétine ou les complications du diabète » répliquent les ophtalmos ;
-« vacciner s’inscrit dans une action sanitaire globale de suivi des enfants, adultes et personnes âgées » ripostent les médecins généralistes et pédiatres ;
-« informer le patient sur sa maladie est indissociable de la prescription de mesures hygiéno-diététiques et de médicaments » réfutent les cardiologues;
-« comment oser comparer une consultation derrière une caisse de pharmacie et le colloque singulier médecin-malade ? » crient en chœur tous les médecins réunis.
Plus frappés par la gêne des médecins que par la pertinence de leurs propos, les profanes voient dans ces réticences une crispation de fin de règne. Pourtant, chaque patient a en tête qu’il n’est pas de meilleur médecin que celui qui combine la compassion pour la personne et la saisie du corps objectivé, l’acuité du spécialiste et le regard global du médecin de famille.
Alors comment dépasser ces contradictions ? Probablement en cessant d’ultraspécialiser la médecine. Plutôt que de transférer des compétences à d’autres métiers, ce qui va dans le sens de toujours plus de spécialisation, pourquoi ne pas élargir le portefeuille d’activités de chaque segment médical ?
-Pourquoi ne pas créer sur tout le territoire français des dispensaires publics de médecine pilotés par des médecins généralistes, dotés d’infirmiers et travailleurs sociaux, et pourvus d’une salle de travail, d’outils d’imagerie et d’équipements de biologie médicale ?
-Pourquoi ne pas créer des spécialités plurielles qui permettraient de pratiquer par exemple l’ophtalmologie de ville plus une autre spécialité ?
-Pourquoi ne pas encourager la prise en charge globale de patients référencés à plusieurs spécialités à l’hôpital, dans les services hospitaliers aujourd’hui trop spécialisés ?
Vous avez probablement d’autres idées… Discutons-en !

Voici plusieurs années que la consommation de tabac, en application de la loi Evin, a été progressivement réprimée à l’hôpital, alors qu’auparavant des « zones-fumeurs » permettaient à ses usagers et professionnels d’y griller une clope, parfois à proximité d’un distributeur de boissons chaudes et de nourriture huileuse : vous savez, ces fameuses madeleines bien grasses qu’on a tous ingurgités lors d’une garde bien remplie pour se caler entre un massage cardiaque et une intubation…
Pour avoir travaillé une dizaine d’années aux urgences, j’ai aussi constaté le caractère « thérapeutique » d’une zone dénommée « coin fumeur », où les patients les plus fragiles se réunissaient pour discuter et se soutenir. Dans le service où je travaillais, un entier conseil de service – on dit maintenant « Conseil de pôle » – avait été consacré à l’application de la loi Evin « pour se débarrasser de tous ces cons qui nous envahissent », disaient ses plus ardents défenseurs. Il avait aussi été évoquée l’idée de supprimer les distributeurs de boissons et de nourriture dans le même objectif. J’y avais alors consacré un article dans une revue du CNAM (Fumer n’est pas jouer. Chronique d’une zone fumeur dans un service d’urgence, Travailler, 18, 137-158, 2007). Alors qu’à juste titre les personnels des urgences se plaignaient de l’ambiance déviante qui régnait dans ce « coin fumeur », sa suppression a conduit les patients à se réunir de façon anarchique dans des recoins moins visibles du service d’urgence, où plusieurs d’entre eux ont fait brûler un matelas avant qu’une patiente dénonce y avoir été violée…
Dans le même ordre d’idée, le syndicat des psychiatres d’exercice public (SPEP) avait jugé la loi Evin « inapplicable » à l’hôpital psychiatrique, du fait de la longue durée d’hospitalisation de certains patients psychotiques et présentant des addictions sévères. Mes confrères psychiatres des hôpitaux psychiatriques me confirment d’ailleurs qu’ils continuent à autoriser leurs patients à fumer, se mettant ainsi dans l’illégalité vis-à-vis de l’autorité administrative et juridique.
En tentant d’éradiquer le tabagisme au sein de l’hôpital, les lois successives ne fonctionnent-elles pas comme un outil de répression contre ce qu’il vient révéler, c’est-à-dire l’inquiétude, la tension interne et la souffrance psychique des usagers, accompagnants, visiteurs et personnels ?

Médecin lyonnais, je travaille dans la ville où les premières greffes d’avant-bras et de face ont été effectuées. Parisien d’origine, je connais le contraste entre la réputation de show off des Parisiens et celle plus discrète – et plus honnête dit-on à Lyon – des Lyonnais. Pourtant, dans ce domaine précis, ce sont les Lyonnais qui ont franchi le pas d’une pratique qui apparaît à plus d’un médecin comme autant osée que peu éthique.
Au-delà de l’anecdote, une question reste entière : qu’est-ce qu’une innovation médicale ?
° Est-ce l’invention d’un instrument comme le forceps ou le stéthoscope, étapes-clés dans l’élaboration de la médecine du 19e siècle ?
° Est-ce la mise en place d’un dispositif de soins et d’un champ de pratiques professionnelles, comme cela a été le cas de Pinel avec l’hôpital psychiatrique ou de Debré avec le CHU ?
° Est-ce l’alliance de la volonté politique et du génie d’un chercheur non-médecin, qui a conduit la France à bénéficier d’une couverture vaccinale ?
Concernant ces exemples, quelles sont les parts respectives des sciences fondamentales, de la clinique, de la technique, mais aussi de la politique qui ont promu leur jaillissement ?
Pour revenir à la greffe d’avant-bras ou de la face, la principale critique dont cet acte chirurgical fait l’objet est qu’il ne bénéficie qu’à un petit nombre de personnes, contrairement aux exemples cités plus haut. Et pourtant, quand on se penche sur l’histoire de la chirurgie, on se rend compte que la greffe de tissus composites constitue une étape incontournable après la greffe de tissus puis d’organes. En outre, le dispositif chirurgical, immunologique et psychologique mis en place pour soigner ces patients conduisent leurs praticiens à faire des découvertes qui vont bien au-delà de la simple greffe. C’est paradoxalement à partir d’une technique marginale qu’émergent des débats médicaux, chirurgicaux, éthiques, psychologiques et psychanalytiques, voire des œuvres littéraires (Noëlle Chatelet, Le baiser d’Isabelle).
Alors, qu’est-ce qu’une innovation médicale ?