« Et comme ça, vous voyez un X ou un E ? Et avec ce verre, c’est plus net ? Et avec celui là ? Le contraste est meilleur dans le rouge ou dans le vert ? Attention, le menton bien posé, et regardez bien loin »
A ces remarques, nous avons été plus d’un à nous dire, médecins ou profanes, : « Quand même, 10 ans d’études pour prescrire des lunettes, c’est pas un peu du gâchis ? » Cette réflexion se transforme dans la bouche de nombreux conseillers ministériels en un concept bien connu : le transfert ou la mutualisation de compétences. Il s’agit de permettre aux infirmières de vacciner, aux éducatrices sanitaires d’informer, aux pharmaciens de conseiller, etc. Verts de trouille ou de rage, les médecins touchés par cette menace de « fin de monopole » réagissent en avançant des arguments médicaux :
- « le fond d’œil est un examen médical de médecine générale, voire de médecine interne, qui permet d’anticiper les décollements de rétine ou les complications du diabète » répliquent les ophtalmos ;
-« vacciner s’inscrit dans une action sanitaire globale de suivi des enfants, adultes et personnes âgées » ripostent les médecins généralistes et pédiatres ;
-« informer le patient sur sa maladie est indissociable de la prescription de mesures hygiéno-diététiques et de médicaments » réfutent les cardiologues;
-« comment oser comparer une consultation derrière une caisse de pharmacie et le colloque singulier médecin-malade ? » crient en chœur tous les médecins réunis.
Plus frappés par la gêne des médecins que par la pertinence de leurs propos, les profanes voient dans ces réticences une crispation de fin de règne. Pourtant, chaque patient a en tête qu’il n’est pas de meilleur médecin que celui qui combine la compassion pour la personne et la saisie du corps objectivé, l’acuité du spécialiste et le regard global du médecin de famille.
Alors comment dépasser ces contradictions ? Probablement en cessant d’ultraspécialiser la médecine. Plutôt que de transférer des compétences à d’autres métiers, ce qui va dans le sens de toujours plus de spécialisation, pourquoi ne pas élargir le portefeuille d’activités de chaque segment médical ?
-Pourquoi ne pas créer sur tout le territoire français des dispensaires publics de médecine pilotés par des médecins généralistes, dotés d’infirmiers et travailleurs sociaux, et pourvus d’une salle de travail, d’outils d’imagerie et d’équipements de biologie médicale ?
-Pourquoi ne pas créer des spécialités plurielles qui permettraient de pratiquer par exemple l’ophtalmologie de ville plus une autre spécialité ?
-Pourquoi ne pas encourager la prise en charge globale de patients référencés à plusieurs spécialités à l’hôpital, dans les services hospitaliers aujourd’hui trop spécialisés ?
Vous avez probablement d’autres idées… Discutons-en !
UNE HIERARCHIE BIEN INSTALLEE !
Les exemples sont nombreux, et merci d’en citer quelques uns. Je pense aussi aux examens de prévention dentaire de type détratrage qui pourraient être faits par des techniciens dentaires, etc..
La fin de règne, les résistances évoquées par le Dr Danet ne sont pas les seuls éléments : le diplôme reste une barrière forte. parce que l’on est médecin, on est pour la vie supérieur à une infirmière…… c’est impressionant et cela fait partie des rigidités d’un système. deux exemples :
je coopère depuis 10 ans avec la directrice du bureau de formation continue des hôpitaux de UVA (University of Virginia) près de Washington. La directrice est une infirmière ayant un doctorat en éducation; elle dirige 14 personnes, et ils organisent tous les programmes de formation des médecins, chirurgiens, etc… et ceci est accepté; peut-on imaginer un département de FMC d’une université française dirigé par une infirmière ?
je travaille dans l’industrie pharmaceutique, et des PDG sont d’anciens visiteurs médicaux et ils font bien leur travail; ils sont reconnus, etc.. est-ce qu’un comptable de l’hopital pourrait devenir directeur ? Non, les directeurs sont toujours meilleurs : je vous laisse juger.
« A ces remarques, nous avons été plus d’un à nous dire, médecins ou profanes, : « Quand même, 10 ans d’études pour prescrire des lunettes, c’est pas un peu du gâchis ? »
L’avantage de ne pas connaître un dossier est de pouvoir sans retenue avancer des solutions simplistes et de stigmatiser l’autre, qui est forcement un idiot (qui n’a pas vu l’évidence) avide (dont la motivation est de garder le gâteau pour lui seul) accroché à ses privilèges (non justifiés).
Tout d’abord les opticiens peuvent renouveler les verres correcteurs depuis avril 2007. Je suppose que vous le savez et donc que vous souhaiteriez que les opticiens s’occupent de toutes les demandes de changement de verres qui sont en fait, en langage médical, des demandes de prise en charge d’une « baisse d’acuité visuelle (BAV) progressive ». Je suppose aussi que vous excluez les baisses d’acuité visuelle brutales qui sont toujours pathologiques (mais vous me direz si je me trompe, après tout on voit des renouvellements de verres sur des pathologies évolutives…)
La première chose à poser est la philosophie de ce transfert : si c’est pour diminuer le délai chez les ophtalmos on sait déjà, par référence à se qui se passe en Allemagne où la prescription de verres est démédicalisée, que ça ne sert à rien. Vous comprendrez pourquoi en lisant la suite.
S’il s’agit de donner un coup de pouce au secteur de l’optique, il ne faut pas avancer masqué. Les opticiens sont actuellement dans une mauvaise passe avec 2.2 équipements optiques vendus par jour et par opticien, ils font porter sur peu de prestations l’amortissement d’un magasin coûteux. Tout le monde peut vérifier l’inflation du nombre de magasins d’optique et le faible nombre de clients qui s’y trouvent. C’est ce qui explique que les lunettes soient si chères. Lire à ce sujet le rapport du HCAAM de l’année dernière. Si seulement les opticiens gagnaient un client par jour ce serait 50% en plus de chiffre d’affaire.
Voyons maintenant quelques chiffres : nous avons 30 millions d’actes annuels dont 7 pour « BAV progressive ». Dans ces 7 millions il y a 2 millions de personnes qui ont une pathologie, puis 2,5 millions qui ont, en plus du besoin de changer leurs lunettes, un problème médical pour lequel elles consulteront de toute façon. Reste 2,5 millions de personnes qui présentent une BAV progressive pour laquelle un changement de verres suffit.
Le problème est donc d’orienter les 7 millions de patients avec BAV progressive vers un professionnel capable de faire le tri. Ce professionnel existe dans les pays anglo saxons : c’est optométriste : opticien ayant suivi un cursus spécial en 4 ou 5 ans (en France le cursus opticien est de 2 ans). Si on prend l’Angleterre comme point de comparaison (environ même population) il faut 12000 optométristes pour compléter (mal d’ailleurs, les besoins ne sont pas satisfaits et le coût est énorme) le travail des 3500 ophtalmos. Vous pouvez lire notre rapport sur le coût du système anglais sur http://www.lestroiso.org/doc/ANNEXE_IV_ROYAUMEUNI.doc
On peut faire 2 reproches à ce système : le premier est que le prescripteur vend sa propre prescription (environ 30% de verres vendus en plus) et le deuxième est que, nulle part au monde les ophtalmos et les optos ne s’entendent (différence de culture et de formation).
En France nous travaillons depuis plusieurs années, avant même que ce soit un sujet à la mode, à déléguer ce qu’il est possible de déléguer aux opticiens (dans des limites strictes, qui ne sont d’ailleurs pas du tout respectées) et surtout aux orthoptistes qui ont l’avantage d’être des professionnels médicaux formés dans les facultés de médecine. Notre ambition est de transférer aux jeunes orthoptistes le plus d’actes médicaux possibles. Un décret est paru en ce sens en novembre 2007.
Voilà : entre un système commercial qui veut faire de la médecine pour alimenter son commerce (les optométristes tirent la majorité de leurs revenus de la vente d’équipements) et un système qui cherche à confier des actes médicaux à des professionnels purement médicaux : faites votre choix, pour autant que les forces du marché ne vous imposent pas le sien, une fois de plus.
Bien cordialement.
Dr Rottier
Président du Syndicat National des Ophtalmologistes de France